全科团队干预模式对社区糖尿病患者管理的影响

张毅钦 钟智强 黎泽宇 金 宁 列茹良 曾金楼 单泳翠 戴济平：广州市越秀区黄花岗街社区卫生服务中心 广东广州 510095

全科团队干预模式对社区糖尿病患者管理的影响


张毅钦 钟智强 黎泽宇 金 宁 列茹良 曾金楼 单泳翠 戴济平
THE EFFECT OF MANAGEMENT FOR PATIENTS WITH DIABETES MELLITUS IN COMMUNITY BY GENEREL TEAM INTERVENTION MODE
ZHANG Yiqin, ZHONG Zhiqiang, LI Zeyu, et al 

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  【摘 要】 目的 探讨社区糖尿病患者在社区全科团队模式下采用健康管理进行干预的效果。方法 选取黄花岗社区确诊并居家治疗、生活能基本自理的糖尿病患者127例，随机分为干预组61例（全科团队服务模式组）和对照组66例（传统糖尿病社区管理模式组）。对象入组观察六个月后，使用SF36生活质量评价量表(Medical Outcome Short-form 36 Item Health Survey,SF36)、糖尿病控制状况量表(Control Status Scale for Diabetics,CSSD70)和糖尿病特异性生命质量测定量表(Diabetes Quality of Life,A-DQOL)进行干预效果评估。结果 糖尿病控制状况分析结果显示干预组生活习惯、治疗情况、生存技能、知识结构4个模块得分高于对照组，差异有统计学意义（p≤0.01）。在生命质量评价方面，干预组患者的满意度、影响程度、忧虑程度Ⅰ、忧虑程度Ⅱ得分均低于对照组，满意度、影响程度得分两组间差异有统计学意义（p≤0.01）。干预组生活质量、糖尿病控制状况和生命质量均优于对照组。结论 全科团队干预模式能提高糖尿病患者的综合控制状态和生命质量，为社区开展糖尿病规范化管理提供可操作性的经验。
  【关键词】 全科团队模式,糖尿病,社区

  【Abstract】 Objective To explore the effect of health management intervention for diabetes patients in community by general team mode. Methods The 127 diabetes residents were divided into two groups from the HuangHuaGang community based on existing medical records, and the 61 cases intervention group was cared by general team service mode and the 66 cases control group was cared by traditional community management mode. The effects of intervention were estimated using medical outcome short-form 36 item health survey(SF36), Control Status Scale for Diabetics (CSSD70) and Diabetes quality of life(A-DQOL) after six months. Results The four modules score of living habits, treatment, survival skills and the knowledge structure were higher in the intervention group than the control group, and differences between the two groups was statistically significant(p≤0.01). In terms of life quality assessment, the score of patients' satisfaction, influence degree, the degree of anxiety Ⅰ and degree of anxiety Ⅱ were lower in the intervention group than the control group, and the score differences of satisfaction, influence degree between the two groups was statistically significant(p≤0.01). The quality of life and diabetes control condition and life quality were better in intervention group than control group. Conclusion General team intervention model can improve the comprehensive control status of diabetes and quality of life, and provide the operational experience for diabetes standardization management in the community. 
     【Key words】  General team mode, Diabetes mellitus, Community
     【Author′s address】 Guangzhou yuexiu Huang Huagang street community health service centers, Guangzhou, 510095, China
  doi:10.3969/j.issn.1671-332X.2015.06.061

  随着糖尿病患者的不断增加，因传统的糖尿病治疗护理有其局限性，使糖尿病的防治工作成为社区慢性病管理工作的重要任务，重点在于建立社区糖尿病综合管理模式。而在我国现行医疗模式下，糖尿病患者长期在内科或内分泌科就诊，专业分割式的管理和治疗往往不能提供有效的综合服务，导致患者不能坚持服药、依从性差、自我保健技能差。因此，迫切需要开展依托社区的有效防治管理模式。全科服务团队是由全科医师、公卫医师、社区护士等组成的医疗队伍，面向社区人群提供医疗卫生服务［1］。每支团队形成专线专责人员“条”管理，全科团队“块”服务，团队医护人员对区域内所辖的糖尿病患者进行规范化治疗、健康教育和管理。我中心通过社区全科服务团队的服务模式，利用社区卫生服务资源，对糖尿病患者进行系统管理、心理疏导和营养指导。笔者就2013年1月~2014年9月对黄花岗社区糖尿病患者进行社区全科团队模式干预的效果进行探讨，现报道如下。
     1 资料与方法
1.1 一般情况
     采用非随机病例对照试验的方法进行研究。从2013年1月开始到2014年9月，选取黄花岗街道两个居委社区居民中已经确诊并居家治疗、生活能够自理的糖尿病患者61例作为干预组，其中男28例，女33例。年龄40~72岁，平均年龄(59.8±5.1)岁，用全科团队服务模式进行干预。另外在门诊选取确诊并居家治疗6个月以上、生活能够自理的糖尿病患者66例作为对照组，其中男31例，女35例。年龄43~75岁，平均年龄(60.1±5.0)岁，把两组人群在年龄、性别构成方面比较差异无统计学意义。
1.2 方法
     干预组病例入组观察六个月后，使用SF36生活质量评价量表［2］、糖尿病控制状况量表(Control Status Scale for Diabetics,CSSD70)［3］和糖尿病特异性生命质量测定量表(Diabetes quality of Life,A-DQOL)［4］进行干预效果评估。对照组在门诊传统连续治疗6个月也使用以上三个表进行评估。
1.2.1 SF36生活质量评价量表 从生理机能、生理职能、躯体疼痛、一般健康状况、精力、社会功能、情感职能以及精神健康等8个维度全面概括了被调查者的生活质量。
1.2.2 CSSD70糖尿病控制状况量表 通过糖尿病及并发症认知、生活习惯、治疗情况、生存技能、治疗目标、知识结构6个方面评价糖尿病患者综合控制状态。计分方法：按照5点量表设计原理，每一题给予5种不同程度的表述作为答案，由0分到2分，间隔为0.5分，凡最不利于糖尿病控制的答案给0分，最有利的给2分，中间依次类推，累加各测评题的得分获得各模块的得分，各模块得分的总和为CSSSD70测评总分，分数越高意味着糖尿病患者综合控制状态越佳。
1.2.3 A-DQOL糖尿病特异性生命质量测定量表 对观察后两组生命质量进行评价。通过患者的满意度、影响程度、忧虑程度Ⅰ和忧虑程度Ⅱ 4个维度评分对观察后研究对象生命质量进行评估。共有46个条目，每个条目分1～5级评分，评分越高，表示生命质量越差。
1.3 服务模式
1.3.1 干预组 采用以全科服务团队的运行模式为患者进行监控，在教育、药物、监测血糖、运动及饮食等门诊随诊的传统干预手段的基础上进行社区全科医护团队多元化、系统化综合干预。①由公卫医师准备患者背景资料，交由全科医生分析并制定综合治疗措施并根据随访结果进行调整。②公卫医师根据该社区流行病学调查结果，进行建档，并在0和1个月份进行健康教育。③全科护士落实具体的干预措施，包括心理、生理、行为等，从生活习惯到护理技巧，在0、1个月、2个月、3个月、4个月、5个月进行访谈，其中头两次为面谈。
1.3.2 对照组 进行常规的门诊诊疗活动，通过教育、药物、监测血糖、运动及饮食等门诊随诊的传统干预手段，按照一般传统的宣教进行监控。
1.3.3 评估时间 在入组第6个月进行评估。
1.4 统计学分析
     使用SPSS 13.0统计软件对数据进行分析统计，组间比较采用t检验，p<0.05为差异有统计学意义。
     2 结果
2.1 生活质量评价
     通过SF36生活质量评价量表调查问卷对两组对象观察后生活质量进行多维评价，结果见表1。干预组生理机能、生理职能、躯体疼痛、一般健康状况、精力、社会功能、情感职能以及精神健康8项得分均高于对照组，但差异均无统计学意义。

表1 干预组与对照组观察后生存质量比较

（±s）

维度	对照组(n=66)	干预组(n=61)	t	p
生理机能	70.3±25.1	74.5±17.1	-0.633	0.530
生理职能	67.3±37.3	76.3±22.8	-0.777	0.447
躯体疼痛	65.6±22.6	74.8±17.1	-1.455	0.154
一般健康状况	47.0±16.9	48.8±13.3	-0.374	0.711
精力	57.4±15.0	62.4±10.4	-1.213	0.234
社会功能	80.3±25.8	84.5±16.3	-0.618	0.542
情感职能	68.8±31.0	83.3±25.4	-1.555	0.129
精神健康	64.4±17.9	68.6±13.4	-0.836	0.409
总分	488.8±186.3	562.0±122.6	-1.450	0.157

2.2 糖尿病控制状况分析
     两组观察后采用CSSD70糖尿病控制状况量表调查问卷评价糖尿病患者综合控制状态。结果可见：干预组糖尿病及并发症认知、生活习惯、治疗情况、生存技能、治疗目标、知识结构6个模块得分均高于对照组，只有生活习惯、治疗情况、生存技能、知识结构4个模块得分差异有统计学意义（p≤0.01），两组总得分差异有统计学意义，见表2。

表2 干预组及对照组CSSD70糖尿病控制状况得分比较

（±s）

组 别	n	糖尿病及并发症	生活习惯	治疗情况	生存技能	治疗目标	知识结构	总分
对照组	66	13.0±5.3	15.6±3.5	10.1±2.8	13.2±4.1	11.1±2.9	9.8±2.7	72.6±15.7
干预组	61	14.4±2.9	21.6±2.3	12.2±2.2	22.6±3.2	11.5±1.8	18.5±3.2	100.7±9.9
t		-0.997	-6.505	-2.702	-8.204	-0.614	-9.235	-6.672
p		0.328	0.000	0.010	0.000	0.544	0.000	0.000

2.3 生命质量评价
     干预组患者的满意度、影响程度、忧虑程度Ⅰ、忧虑程度Ⅱ得分均低于对照组，满意度、影响程度得分和总得分两组间差异

有统计学意义（p≤0.01），忧虑程度Ⅰ和忧虑程度Ⅱ得分两组间差异无统计学意义(p>0.05)，见表3。

表3 干预组及对照组A-DQOL糖尿病特异性生命质量测定量表得分评估比较

（±s）

组 别	n	满意度	影响程度	忧虑程度Ⅰ	忧虑程度Ⅱ	总分
对照组	66	47.7±7.4	59.9±11.6	15.3±7.3	12.1±4.4	135.0±28.3
干预组	61	36.5±4.2	49.6±7.2	12.1±3.5	10.2±2.7	108.4±13.4
t		5.799	3.352	1.720	1.584	3.730
p		0.000	0.002	0.098	0.124	0.001

3 讨论
     最新调查显示。中国糖尿病的总患病率为9.7％，目前我国约有9 240万成年人罹患糖尿病［5］。糖尿病已严重威胁我国人民群众的健康、生活质量，高昂的医疗费用也给家庭和社会造成巨大的经济负担。从国内外经验显示，依托社区开展防治工作，是预防和控制慢性病的最有效选择［6］。
     实践证明，在相同的医疗条件下，通过健康教育可使糖尿病患者更为有效地控制代谢异常， 延缓并发症的发生，提高患者对治疗的依从性［7］，降低住院率和医疗费用，提高生活质量［8］。近年来，全科团队服务模式在社区中逐步被推广，并取得较好的效果［9-10］。广州市越秀区黄花岗街社区卫生服务中心目前承担着黄花岗街街道所属的15个居委会，9.98万余名社区居民的医疗、预防、保健、康复、健康教育、计划生育技术指导“六位一体”的工作。于2010年10月开始实行全科服务团队的运行模式，糖尿病患者经过6个月的对比观察，发现干预组生存质量8个维度得分均高于对照组，说明经过全科团队干预模式管理，糖尿病患者的生存质量有所提高。在糖尿病控制状况结果可见，干预组糖尿病及并发症认知、生活习惯、治疗情况、生存技能、治疗目标、知识结构6个模块得分均高于对照组，且生活习惯、治疗情况、生存技能、知识结构4个模块得分及总得分差异有统计学意义（p≤0.01），说明，采用全科团队服务模式进行干预管理的糖尿病患者的糖尿病控制状况优于传统糖尿病社区管理模式。在生活质量评价上，两组间的满意度、影响程度得分和总得分差异有统计学意义（p≤0.01），全科团队服务模式的满意度、影响程度高于传统糖尿病社区管理模式。忧虑程度Ⅰ和忧虑程度Ⅱ得分两组间差异无统计学意义(p>0.05)，初步考虑患者对糖尿病常识从了解不多到了解后对病症及并发症产生了压力，这也可能与全科团队干预过程中对心理疏导不够到位有关，有待进一步研究。
     当前，影响全科团队服务模式运行效果的一个重要因素在于社区医护人员的知识水平和执行能力。周莹霞等［11］研究显示，尽管社区医护人员接受过《指南》培训，但关于指南相关知识的总体正确知晓率却依然很低，这将影响社区糖尿病患者的防治工作开展。因此，迫切需要加强对社区医护人员进行培训，提高社区医护人员认识水平和执行能力，对于提高居民的生存质量和生活质量有着重要的意义。
     综上所述，通过教育、药物、监测血糖、运动及饮食等门诊随诊的传统干预手段的基础上，采取全科团队干预模式能推动糖尿病患者防治能力、防治意识、防治知识等不同程度的提高，能提高糖尿病患者的血糖控制水平和生活质量，获得了较为明显的效果，全科团队干预模式为社区开展糖尿病规范化管理提供可操作性的经验，具有很好的推广意义。同时，推广全科团队干预管理模式时，应加强对社区医护人员的培训。

参考文献
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