糖尿病“团队型5A式”管理模式在社区糖尿病管理中的效果

王连青：上海市松江区新浜镇社区卫生服务中心 上海 201605

糖尿病“团队型5A式”管理模式在社区糖尿病管理中的效果

王连青
DIABETES "TEAM TYPE 5A-STYLE" MANAGEMENT EFFECTIVENESS IN COMMUNITY DIABETES MANAGEMENT ANALYSIS
WANG Lianqing

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  【摘 要】 目的 分析糖尿病“团队型5A式”管理模式在社区糖尿病管理中的效果，以期创建一个新型社区糖尿病管理模式。方法 采用前瞻式队列研究方法，对上海市松江区新浜街道398例社区糖尿病病人分别采取“团队型5A式”管理模式以及常规管理模式进行为期12个月的社区糖尿病管理。通过比较干预前、后各指标的变化情况，以进一步了解两种管理模式干预效果。结果 干预12个月之后，干预组病人在心理健康状况、糖化血红蛋白控制、血压控制、医疗资源利用方面较对照组要好（p<001）。干预组门诊次数较对照组多（p<001），而医疗保健的资源利用较对照组少（p<001）。结论 “团队型5A式”管理模式在糖尿病病人改善心理健康状况、控制血压和糖化血红蛋白、提高医疗资源利用率方面有一定作用，未发现在血糖控制方面的改善。
  【关键词】 5A模式,社区,糖尿病,效果分析

  【Abstract】 By analyzing the effect of "5A group-management" pattern on the community-based diabetes management, the article aimed to establish a new model of community-based diabetes management. Method It designed a community-based intervention program, and discussed the intervention effect by comparing the indicators before and after the intervention. Result After 12-months intervention, intervention group patients are better than the contrast group in aspects of mental health, the control of HBAIC and blood pressure, and use of medical resources. Conclusion The "5A group-management" pattern may help the patients in improving mental health controlling blood pressure and HBAIC, and improving medical resources utilization. 
     【Key words】  5A management pattern, Community, Diabetes, Effectiveness Analysis.
     【Author′s address】 Songjiang District Hamamatsu new town community health service center of Shanghai, Shanghai, 201605
  doi:10.3969/j.issn.1671-332X.2015.10.060

  随着生活水平的提高，糖尿病已经成为了我国主要的慢性代谢疾病，有文献统计患病率已经达到6.19%［1-4］，患病率升高趋势显著。在糖尿病严重威胁人民的生活质量与寿命的同时也给医疗系统和医疗保险制度带来极大的工作和经济负担［5-6］。并严重影响了糖尿病患者的治疗 ［7］。糖尿病的防治工作迫在眉睫，而新型的糖尿病管理模式正是糖尿病防治工作当中的重点。5A是指一个循环往复的随访过程，即评估（Assess）、劝告（Advise）、达成共识（Agree）、协助（Assist）、安排随访（Arrange），环环相扣，最终通过行动计划的实施达到控制病情发展的目的，为探讨新型社区糖尿病管理模式，充分利用社会资源，我们于2014年1月~2015年1月在上海市松江区新浜街道开展了社区“团队型5A”的新型糖尿病管理模式，取得了较好成效，现报道如下。
     1 对象与方法
1.1 对象
     本次研究对象均为2014年1月~2015年1月上海市松江区新浜街道居民，共398例，包括对照组197例和干预组201例。干预组与对照组在年龄、性别、受教育年数、婚姻状况、等方面差异无统计学意义，见表1。
1.2 纳入及排除标准
     纳入标准：①年龄35~80岁之间；②符合2型糖尿病诊断标准；③资料齐全、随访顺利；④知情同意，自愿参与本次研究。排除标准：①合并精神疾病或意识障碍；②沟通存在困难；③合并有恶性肿瘤且半年内有放化疗治疗史者；④严重躯体功能损害；⑤正参加其他相关研究项目者。

表1 干预组、对照组人口特征比较

(n)

组别	年龄（岁）	性别 受教育年数 婚姻状况 男 女   已婚 分居 丧偶 未婚 离婚
干预组	60.75±8.90	113	88	3.99±3.61	185	0	14	1	1
对照组	60.76±8.76	119	78	4.80±3.52	178	4	14	1	0
2值或t值	0.01	0.717	2.27	5.095
p值	0.99	0.397	0.02	0.278

1.3 方法
1.3.1 调查方法 对照组实施常规管理服务；干预组则接受“团队型5A式”管理。根据社区特点设计干预及调查计划，先通过海报、宣传栏、广播等手段进行社区动员，登记到足够的患者和卫生服务团队人员后，进行分组并实施为期12个月的干预，干预结束后进行随访调查，通过问卷调查形式了解干预前后患者的各项指标变换情况，以评价干预效果。问卷调查和方法：①调查问卷：采用参照慢性病自我管理并由复旦大学公共卫生学院设计的糖尿病自我管理调查表，包括自我管理行为、自我效能、健康结局三大部分；症状自我评价、应付症状评价、自信心及疾病对生活的影响等指标均为患者自我评分。以疲劳评分为例为例：其评分最低0分，最高10分，其余类同。 “↑”表示评分越高越好，“↓” 表示评分越低越好。②实验室检测指标：空腹血糖、糖化血红蛋白、血脂等。③身体测量指标：血压、体重和腰围等。采用上门调查形式，由受过统一训练的调查人员进行一对一调查，完成资料收集后逐份核实，符合标准者录入电脑。
1.3.2 干预方法 结合上海提倡团队服务的政策要求，根据区域将病人组成若干小组（15~20人一组），成立全科服务团队，在实施培训后以小组形式为患者提供自我健康管理教育、治疗及随访服务。干预内容主要包括四个方面，分别为健康教育、病情监测、娱乐活动、诊疗咨询，为患者提供全面的自我健康管理支持。如糖尿病病人不能参与小组活动，则改变以往只做评价（问病情、问血糖控制情况），不与病人确定管理目标、制订具体行动计划的做法，由团队在上门随访或病人日常就诊时以5A式帮助/协助病人自我管理和改变行为。
1.4 统计学分析 数据采用SPSS16.0建立数据库进行管理与分析。率的比较采用2检验；对干预组和对照组12个月前后各指标变化值比较和均数比较采用的是t检验和秩和检验。
     2 结果
2.1 干预组与对照组病人的吸烟习惯、伴随疾病或并发症进行比较
     分析均表明两组患者在吸烟习惯、伴随疾病或并发症方面差异无统计学意义，见表2。

表2 干预组、对照组吸烟习惯、伴随疾病或并发症比较

n(%)

组别（总人数）	吸烟情况	高血压	脑梗塞	糖尿病肾病	糖尿病眼病	糖尿病神经病变
干预组（201）	56（27.86）	144(71.6)	4(2.0)	3(1.5)	6(3.0)	1(0.5)
对照组（197）	40（20.30）	126(64.0)	3(1.5)	1(0.5)	1(0.5)	2(1.0)
2值	3.104	2.691	0.126	0.970	3.534	0.356
p值	0.078	0.101	0.7234	0.325	0.06	0.550

2.2 干预组、对照组基线时各指标的比较
     比较基线时定量指标发现，干预组病人较对照组病人自我评价更好，就诊次数更多，而对保健品的投入较少，血压控制不如对照组，其余基本无统计学差异，见表3。
2.3 干预组、对照组各指标12个月的变化（仅列出有统计学意义者）
     干预12个月之后，干预组病人在克服疾病对生活的影响、血压的控制、糖化血红蛋白的控制较对照组要好，门诊次数较对照组多而医疗保健的资源利用较对照组少，见表3。
3 讨论
     目前临床尚未找到糖尿病的根治方案，因此患者往往需要终身服药进行控制，而有效的自我管理行为则是控制病情发展的重要前提［8］。随着新医改的逐步深入，社区管理在慢性病控制方面的作用逐渐被重视，如何能够利用好社区管理特点来实现糖尿病患者的病情控制是目前的工作重点。但由于我国社区卫生服务起步较晚，传统的社区管理只强调医生对患者的单向控制，在卫生服务人员较少，而患者较多的情况下，很难实现全面的监控，覆盖率低［9］。在这种情况下，寻找一种新型的社区糖尿病患者管理模式，充分利用患者资源来实现疾病控制显得尤为重要。有研究［10-11］对社区糖尿病患者管理取得了一定的成绩。
     “团队型5A”管理模式是将预防和诊疗两项卫生服务内容紧密的结合在一起，强调医护人员和患者之间的互动，通过宣教等形式来提高患者的健康责任及潜能［10-11］，在很大程度上通过自我管理来减少了医护人员的工作负担，特别适用于目前的社区情况。从本次研究情况来看，干预前两组患者的一般资料对比无显著差异。而干预后干预组患者较对照组病人自我评价更好，就诊次数更多，而对保健品的投入较少；且干预后干预组在克服疾病对生活的影响、血压的控制、糖化血红蛋白的控制较对照组要好，差异具有统计学意义（p＜005）。这说明干预组较对照组能更加乐观面对疾病，并较为有效地利用医疗资源，具有一定借鉴意义。

表3 干预组、对照组基线时各变量值的比较

 

项目	干预组	对照组	Z值	p值
过去两周症状自我评价
精疲力竭↓	0.59±0.918	0.99±1.143	-3.791	0.000
泄气↓	0.36±0.680	0.63±0.969	-2.824	0.005
精力充沛↑	1.98±1.500	2.30±1.494	-2.246	0.025
担心害怕↓	0.50±0.939	0.76±1.115	-3.097	0.002
很累↓	0.87±1.117	1.20±1.261	-2.977	0.003
担忧↓	0.64±1.030	0.74±1.111	-0.881	0.378
充满活力↑	1.93±1.603	2.14±1.502	-1.692	0.091
灰心↓	0.36±0.722	0.57±1.001	-2.115	0.034
足够精力↑	1.85±1.558	2.19±1.546	-2.306	0.021
疲劳↓	1.83±1.871	2.86±2.148	-5.039	0.000
体力活动	10.15±26.537	10.13±30.061	-0.135	0.892
耐力活动	70.22±83.312	77.82±92.900	-1.425	0.154
应付症状↑
深呼吸	0.31±0.739	0.51±0.818	-3.257	0.001
听音乐…	0.75±1.114	0.77±1.042	-0.631	0.528
肌肉放松	0.15±0.487	0.54±0.987	-4.093	0.000
想象	0.28±0.701	0.34±0.671	-1.576	0.115
自我交谈	0.42±1.065	0.28±0.684	-0.311	0.756
躯体功能困难↓
穿衣	1.01±0.122	1.02±0.187	-0.67	0.53
上床下床	1.01±.0100	1.02±0.141	-0.847	0.397
喝水	1.00±0.071	1.02±0.225	-0.599	0.549
平地散步	1.00±0.000	1.03±0.158	-2.270	0.023
淋浴	1.02±0.233	1.05±0.308	0.456	-0.746
弯腰	1.01±0.100	1.05±0.291	-1.463	0.144
开关龙头	1.00±0.000	1.01±0.101	-1.430	0.153
上下车	1.01±0.100	1.05±0.299	-1.721	0.085
生活影响↓	23.02±9.349	26.97±11.795	-3.152	0.002
自信心↑	62.65±14.959	63.93±17.016	-1.279	0.201
情感↓	6.08±3.049	7.71±3.404	-5.605	0.000
医疗保健↑	2.77±2.324	3.96±2.914	-4.069	0.000
每周测糖次数	0.07±0.274	0.13±0.534	-1.013	0.311
身体指标
身高	160.25±8.331	159.64±7.241	3.663	0.056
体重	65.275±10.711	65.941±36.191	-1.375	0.169
腰围	86.97±8.917	85.33±7.341	5.802	0.016
臀围	96.16±6.042	95.47±5.259	2.519	0.113
BMI	26.07±16.658	25.32±3.325	1.263	0.262
收缩压	150.93±22.533	142.68±17.141	20.697	0.000
舒张压	88.09±12.803	83.77±7.419	25.583	0.000
糖化血红蛋白	7.24±3.171	7.03±1.544	-0.325	0.745
空腹血糖	7.48±1.985	7.75±2.211	1.320	0.251
门诊次数	6.34±3.099	5.99±2.475	6.136	0.014
急诊次数	0.00±0.071	0.00±0.000	3.960	0.047
住院次数	0.02±0.140	0.02±0.141	0.003	0.954

表4 干预组、对照组各指标12个月的变化值

 

项目	干预组	对照组	Z值	p值
生活影响	-0.82±11.404	4.52±15.947	-4.839	0.000
医疗保健	2.77±2.324	3.96±2.914	-3.227	0.001
收缩压	-21.66±21.438	-12.699±16.845	-4.152	0.000
舒张压	-9.48±13.006	-3.24±7.280	-4.984	0.000
糖化血红蛋白	-0.25±3.305	0.73±5.620	-3.612	0.000
门诊次数	-0.13±3.041	-0.92±2.911	-2.976	0.003

  本次研究当中，样本选取方面略显不足，样本量和样本的随机性并不让人满意，因此对数据进行分析所显现的结果并不十分明显，仅能说明部分问题与倾向，今后需增加样本量进行重复研究。此外，对于所提出问题的分类与评价标准并不十分明显，也在一定程度上影响了这些问题的分析，尤其是自主评分的一些项目，问题数量较多且涉及方面较杂，不易于分类与评分，在今后研究当中有改进的余地。本研究参加者以老年人为主，因此“团队管理群组”模式对年龄较轻者的效果如何，也是将来研究的一个重点。最后，今后还需加强对“团队管理群组”模式的成本-效益分析，为将来的政策制订提供更充分的依据。

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