新生儿遗传代谢病筛查室间质量评价结果分析

周晓莹 郑冼华 周永贤：广东省妇幼保健院 广东广州 510010

新生儿遗传代谢病筛查室间质量评价结果分析


周晓莹 郑冼华 周永贤
EVALUATION ON THE EXTERNAL QUALITY ASSESSMENT OF NEWBORN SCREENING FOR INHERITED METABOLIC DISEASE LABORATORY
ZHOU XiaoYing, ZHENG Xianhua, ZHOU Yongxian

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  【摘 要】 目的 对本实验室连续6年参加卫生部临检中心新生儿遗传代谢病筛查实验室室间质量评价的结果进行回顾分析，总结实验过程中的问题，提高质控水平。方法 分别采用荧光法和时间分辨荧光分析法（DELFIA）对卫生部临检中心分发的各批次质评样本进行检测，项目包括苯丙氨酸（Phe）和促甲状腺激素（TSH），对反馈结果进行总结分析。结果 6年来共接受卫生部临检中心18批次共计90份的质评样本，测定Phe和TSH结果偏倚范围分布较广（分别为-62.50%~66.67% 和-66.67%~54.31%），相对偏倚平均值分别为8.62%和10.18%； 90份质评样本中，85份Phe测定值和84份TSH测定值偏倚在允许范围内，定量判断符合率分别为94.44% 和93.33%； 90份Phe与TSH定性判断结果均与反馈的质评结果一致，定性判断符合率均为100%； 所有项目评分结果均大于80%。结论 实验室的室间质评结果于控制限内；接受卫生部临验中心实验室质量监控，有助于评估实验室检验能力，即时发现并改正检验过程中存在的问题，从而使检测质量得到提高，实验结果的准确性和可靠性得到有效保证。
  【关键词】 新生儿遗传代谢病筛查,苯丙氨酸,促甲状腺激素,苯丙酮尿症,先天性甲状腺功能低下,室间质量评价

  【Abstract】 Objective To evaluate our results of external quality assessment (EQA) program of the newborn screening laboratory for 6 years, summarize the problems in the screening measurement and improve the quality of measurement. Methods The phenylalanine (Phe) and thyrotropin (TSH) values in dried blood spot specimens on filter paper distributed by national center were measured by fluorometric method and time-resolved fluorescence immunoassay (DELFIA ) respectively. The results sent by national center were analyzed. Results In the 90 specimens of 18 batches, the bias range of Phe and TSH measurement was wide (-62.50%~66.67% and-66.67%~54.31% respectively) and their average values were 8.62% and 10.18% respectively; 85 quantitative results of Phe and 84 quantitative results of TSH measurement were in the quality control, accounting for 94. 44% and 93.33% respectively. The qualitative analysis of 90 Phe and TSH specimens all conformed to the expected results, accounting for 100%. The result of every batch was up to 80%. Conclusion Our neonatal screening laboratory is in control and it is useful to evaluate the measurement competence, find out the problems in the Phe and TSH measurement and resolve them in time through participated in the national EQA in neonatal screening laboratory, so as to improve the quality of measurement and ensure the accuracy and reliability of results.
     【Key words】  Neonatal screening, Phenylalanine, Thyrotropin, Phenylketonuria, Congenital hypothyroidism, External quality assessment
     【Author′s address】 Laboratory of Guangdong Provincial Maternity and Child Care Center, Guangzhou, Guangdong, 510010
  doi:10.3969/j.issn.1671-332X.2015.06.050

  新生儿遗传代谢病筛查是提高出生人口素质的有效方法之一，是指对一些危害严重的先天性、遗传性疾病，在新生儿期临床症状未出现前，用实验手段明确诊断，从而使患儿得到及时治疗，以避免残疾或死亡，或能早期预防某些成年人疾病［1］。新生儿遗传代谢病筛查是一个不可补偿的一过性检验项目，其缺乏由临床即时发现实验错误并予以订正的机会，因此一旦实验漏诊，患儿早期未能发现并获得有效治疗，将造成智力和体格发育不可逆转的，无法弥补的严重后果［2］。因此实验过程中严格执行质量控制甚为关键。为使筛查实验结果的准确性受到客观的评价，从2006年始，本实验室在重视室内质控的同时，连续6年参加卫生部临床检验中心新生儿遗传代谢病筛查室间质量评价，现回顾性分析6年来的质量评价结果。
     1 材料与方法
1.1 材料 每一年卫生部临检中心寄发的3个批次质评样本，每个批次分别有5份批号不同、浓度未知的滤纸干血斑质评样本，样本储存于4℃冰箱待检。
1.2 试剂和仪器 Neo-phenylalanine试剂盒（购自Thermo Labsystems公司）与Neo-TSH试剂盒（购自Wallac公司）。Fluoroskan Ascent 荧光检测仪、DELFIA-1235分析仪、微量振荡仪（XK96-3型）、3 mm干血斑打孔机和恒温水浴箱。
1.3 方法 Phe 和TSH分别采用荧光法和时间分辨荧光分析法（DELFIA）测定，操作按照试剂盒说明书步骤进行。根据卫生部临验中心要求：每年5、8、10月份进行Phe及TSH检测，每次检测质评样本5份。质评样本按操作规程进行，不对质控样本特殊对待，检测人员不得对实验检测结果更改［3］。实验结果分别以定量、定性形式报告。卫生部临检中心在如期上报后定期反馈质评结果。
1.4 判断室间质评标准 定量判断：质评样本按操作规程测定后得出定量结果，卫生部临检中心允许定量结果范围为靶值±30%［3］，超出范围者判断为未通过(失控)。定性判断：根据定量结果，以各实验室Phe和TSH的临界值为参照，每份质评样本都进行临床评估。Phe和TSH在本实验室设定的临界值为2 mg/dL和9 mIU/L，测定值高出临界值的为筛查阳性，临床评估为可疑的PKU或CH；反之低于临界值为筛查阴性，临床评估为阴性。将质评样本的定性判断结果与卫生部临检中心结果进行比对，结果不相符者判断为未通过(失控)。
1.5 质评评分 每次室间质评的项目，定量和定性结果均逐个打分。计分公式为: 项目可接受结果数/项目总的测定样本数×100%，此为符合率，每检测项目必须≥80%［3］。
     2 结果
2.1 偏倚分布 2006~2011年接受卫生部临检中心的质评样本共18批次共计90份，Phe和TSH测定结果的偏倚分布见图1和图2。Phe偏倚分布范围在-62.50%~66.67%，TSH偏倚分布范围在-66.67%~54.31%，偏倚分布范围较广。每年相对偏倚的平均值见表1。Phe相对偏倚平均值是8.62%，TSH相对偏倚平均值是10.18%。

图1 Phe质评样本浓度偏倚分布

图2 TSH质评样本浓度偏倚分布

表1 Phe和TSH测定结果年度相对偏倚平均值

(%)

年度	批数	样本量	Phe相对偏 倚平均值	TSH 相对偏 倚平均值
2006	3	15	6.77	7.22
2007	3	15	4.68	5.72
2008	3	15	6.61	7.75
2009	3	15	4.09	13.25
2010	3	15	18.86	19.19
2011	3	15	10.74	7.93
合计	18	90	8.62	10.18

2.2 定量评价 质评90份样本中，测定结果偏倚分布在允许范围内的有85份Phe和84份TSH；测定结果偏倚分布失控（测定值≥30%或≤-30%）的有 5份Phe和6份TSH。定量判断符合率分别为9444%（85/90）和93.33%（84/90）。
2.3 定性评价 90份质评样本中，90份Phe与TSH定性判断结果均与反馈的质评结果一致，定性判断符合率均为100%（90/90）。
2.4 质评评分 所有质评样本定量和定性判断总评分见表2。全部项目评分结果均>80%。 

表2 质评样本总评分

(%)

标准	Phe	TSH
定量	94.44（85/90）	93.33（84/90）
定性	100（90/90）	100（90/90）
合计	97.22（175/180）	96.67（174/180）

2.5 失控原因分析  质控90份样本中，失控有5份Phe和6份TSH，失控原因见表3。Phe失控率为5.56%（5/90），TSH失控率为6.67% （6/90），总失控率为6.11% （11/180）。

表3 11份质评样本定量失控原因分析

 

测定项目	序号	测定结果	靶值	偏倚（%）	分析原因	误差类型
Phe	201011	0.3	0.8	-62.50	移液不准	随机误差
	201025	0.5	0.3	66.67	不详	随机误差
	201035	0.5	0.3	66.67	登记错误	过失误差
	201112	0.8	1.2	-33.33	打孔不当	过失误差
	201122	0.6	1.0	-40.00	移液不准	随机误差
TSH	200625	1.2	1.8	-33.3	不详	随机误差
	201021	22.6	16.1	40.37	洗板残留	系统误差
	201023	17.9	11.6	54.31	洗板残留	系统误差
	201024	36.9	24.8	48.79	洗板残留	系统误差
	201025	8.5	5.9	44.07	洗板残留	系统误差
	201123	0.1	0.3	-66.67	打孔不当	过失误差

3 讨论
     新生儿代谢病筛查是通过实验手段对某些遗传代谢性疾病进行的筛查，从而达到早期诊断、早期治疗的目的［4］，对优生优育、提高人口素质具有积极和深远的意义。新生儿代谢病筛查应该在患儿未出现临床症状前，通过实验明确诊断，筛查结果成为唯一指征，故实验室的质量控制必须严格执行［5］。实验结果假阴性将漏诊患儿，因而造成患儿体格和智力发育障碍；假阳性却增加了患儿及其家庭经济和身心等各方面不必要的负担［6］；孩子是家里的宝，社会的未来，实验结果的假阴性和假阳性会引起医患纠纷。可见通过全国新生儿疾病筛查实验室室间质评客观地评价实验室的检测水平十分必要。
     本实验室从2006~2011年连续6年参加了卫生部临床检验中心的新生儿代谢病实验室筛查室间质量评价活动，共计18批次90份Phe和TSH样本。Phe相对偏倚平均值是8.62%，TSH是10.18%，与田国力［7］、章印红［8］等报道的结果相比较，偏倚相对较小。定性判断（实验室临床评估）是患儿的确诊或漏诊直接原因，与定量结果相比定性判断质量的好坏理论上更为重要。质评90份样本中，Phe和TSH的定性判断符合率分均为100%，说明本室实验切值的设定是可行的［9］。而Phe和TSH定量和定性单项评分和总评分均≥80%，达到卫生部临检中心的质评要求，说明本实验室的检测能力合格，检测结果是可信的。
     本研究90例质评样本中，Phe定量判断失控5例，TSH定量判断失控6例。5例Phe失控的质评样本，经详细的失控分析，本实验室认为，有3例为随机误差，2例为过失误差。序号为201011和201122的样本在更换实验操作员测定后，多次测定结果均在靶值 ±30%内，因而可能是由于操作者移液时排枪的使用不当引起。序号为201035的质评样本经翻查实验数据发现是工作人员的过失误差，错把邻近的临床标本Phe结果登记为该质评样本的结果。而序号为201112的样本是打孔不当引起的失控，翻查该滤纸干血斑样本发现，滤纸非血斑部位失去了一小部分，说明3mm血斑不完整，血样不足；这可以说是实验过程的随机误差，但若操作者打孔时过分靠近血斑边缘已成习惯，则该失控判为系统误差。
     6例TSH定量判断失控有4例是由系统误差引起的失控，均为2010年8月份测定的质评样本，其偏倚均为正偏倚，综合考虑是由于没有定期清洗消毒时间分辨荧光分析仪中的洗板机，导致洗板机有上次实验残留不没能彻底清洗，导致质评测定结果超过靶值30%。而序号为201123的质评样本TSH定量判断失控原因经查实与201112号样本Phe失控一样是操作者打孔不当所致。
     Phe和TSH测定的操作技术要求较高，加样稍有不准则会导致测定结果偏离靶值，特别是标准曲线的制定更是保证结果准确性的前提。除了技术人员操作技术的差异外，环境的变化（室温、空气洁净度等）、电源电压微小波动、仪器噪声的变化、血片洗脱差异等都是造成随机误差的原因。序号为201025的Phe测定和序号为200625的TSH测定，经详细的失控分析和反复的规范操作均未发现其具体失控原因，因此可能是上述随机因素所致，也有文献报道质控品本身质量也是造成失控的原因之一，其制备不均会引起相应的误差［10］。经综合分析发现，11例定量判断失控的质评样本中，有8例都是当年检测的第二批，反映检测结果受四季温度变化的影响，在夏季温度偏高，如果样本运送、保存措施不得当，会造成实验结果不准确［11］，例如血片潮解会使血样稀释，导致测定结果偏低，造成假阴性［12］。
     出现失控不一定就是工作有误，相反却是质量改进的开始。针对上述情况，本实验室应对工作人员加强培训，提高工作人员实验操作熟练程度和实验掌控能力；同时，操作者要有高度的责任心和认真的工作态度，严格执行操作规程，最大限度地减少工作中的失误；工作人员审核实验结果时要留意实验空白值，以发现本底过高等情况，从而及时发现系统误差；实验室的仪器、加样器须定期进行维护及校正；注意监控实验室温度并保持温度恒定，环境清洁同为重要，尽量做到避免空气灰尘等的污染；制定血样采集、样本运送、保存的相关要求，以避免因保存不当等原因造成检测误差；严格进行室内质量控制，一旦发现失控，要及时追查原因，并采取纠正措施，不断提高检测质量［13］。
     4 结论
     6年来的质评数据表明本实验室质量控制达到卫生部临检中心的质评要求，能有持续检测滤纸干血片Phe和TSH浓度的能力，有可信的检测结果的。笔者认为参加卫生部临床检验中心组织的新生儿遗传病筛查实验室室间质评，能从客观上评估实验室的检测水平，从而发现实验分析中不易发现的问题。通过不断地改进存在的问题，加强管理实验室检测质量控制，进一步大大提高本实验室的新生儿遗传代谢病筛查检测质量水平，确保实验结果的准确性和可靠性。

参考文献
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