应用专家咨询法筛选公立医院集团运行效率评价指标

陈 玉：宁夏医科大学管理学院 宁夏银川 750004
杨银学：宁夏医科大学总医院 宁夏银川 750004
通信作者：杨银学

应用专家咨询法筛选公立医院集团运行效率评价指标


陈 玉 杨银学
APPLICATION OF DELPHI METHOD TO SELECT INDICATORS TO EVALUATE OPERATING EFFICIENCY OF PUBLIC HOSPITAL GROUP
CHEN Yu, YANG Yinxue

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  【摘 要】 目的 筛选出公立医院集团运行效率评价指标。方法 应用专家咨询法进行两轮的专家咨询。结果 第一轮的专家咨询回收率是88%，对6项指标进行了删除，修改了3项指标，增加了4项指标；第二轮专家咨询的回收率是100%，初步筛选出了一级指标6个，二级指标20个。结论 由于公立医院集团结构的复杂性，专家对于指标还存在一定的争议性，因此还需要进一步的加以实证研究。
  【关键词】 专专家咨询法,公立医院集团,运行效率,指标br> 
  【Abstract】 Objective To select indicators to evaluate operating efficiency of public hospital group. Methods Application of Delphi to two rounds of expert consultation. Results The first round of expert consultation recovery rate is 88% for six indicators have been deleted, modified the three indicators, an increase of four indicators; The second round of expert consultation recovery is 100%, preliminary screening 6 indexes of the first class, 20 indexes of the second class. Conclusion Because of the complexity of the structure of public hospital group, experts also has certain controversial for indicators, so further empirical research is needed. 
     【Key words】  Delphi, Public hospital group, Operational efficiency, Indicators
     【Author′s address】 Management institute of Ningxia Medical University, Yinchuan, NingXia, 750004, China
  doi:10.3969/j.issn.1671-332X.2015.10.036

  这些年，随着外资医院进入我国市场的政策放宽，再加上一些促进非公立医院加速发展的政策陆续出台，同时一方面大医院医满为患，另一方面二级医院和社区卫生服务机构门可罗雀［1］。这些都将使得医院面临新的、更为复杂的竞争局面。因而发展“医联体”，组建“医院集团”，乃至发展“区域协同医疗”将成为是医改的重要举措。效率是各国政府及卫生部门追求的一个重要的政策目标，也是卫生服务部门经济学评价的重要原则之一。如何在政府财力有限的情况下，提高医院的经济运行效率，使医院的投入实现最大产出，实现经济效益和社会效益的双赢，已成为医院管理者和卫生政策制定者共同面临的重大课题［2］。
     以“统筹规划、合理利用”为原则，提高医院的运行效率、优化医疗资源配置、防止医疗资源过分集中和浪费成为迫切需要解决的问题［3］。同时医院集团的运行效率也是医院集团发展中需要重视的问题，但目前对于医院集团的运行效率还缺乏进行客观评价的指标。因此本组运用专家咨询法对我国公立医院集团运行效率评价指标进行筛选，为建立适合我国公立医院集团的实际情况、更加全面、容易测量的指标体系打下坚实的基础。
1 专家的基本情况及相关分析
1.1 专家基本情况
     本次共咨询22名专家，男、女比例几乎相对等，其中40～49岁专家较多，占总专家数的41%；有50%的专家的工作年限是在10~19年间；45%的专家具有副高级职称；100%的专家为本科及以上学历；根据所选课题，将专家的专业领域分为卫生行政管理、医院科研管理、临床医疗、卫生财务管理和医疗信息管理。专家来自和医院集团有关的相关部门，对医院集团的熟悉程度均较高。咨询专家的基本情况，见表1。
1.2 专家的积极系数
     第一轮专家咨询共发放专家咨询表25份，回收22份，回收率为88% ，即专家的积极系数为88%。第二轮咨询共发放专家咨询表25份，回收25份，回收率为100%，即专家的积极系数为100%。可以看出专家对于此次问卷的积极性都很高。
1.3 专家的权威程度
     专家的权威程度由熟悉程度和判断的依据两大部分组成。专家的熟悉程度系数(Cs)是指将专家对指标的熟悉程度分为6个等级，分别给予不同分值：很熟悉=09；熟悉=07；较熟悉=05；—般=03；较不熟悉=01；很不熟悉=0，具体见表2。判断依据系数(Ca)分为理论分析(判断系数分别03,02, 01)、工作经验(判断系数分别为05,04, 03)、国内外同行的了解(判断系数均为01)和个人直觉(判断系数均为01)，具体见表3。判断系数总和等于1表明对专家判断的影响程度大，判断系数总和等于08表明对专家判断影响程度中等，判断系数等于06表明对专家判断的影响程度小。表4显示专家对本文指标的判断依据值。专家权威程度等于专家判断系数与熟悉程度系数的算术平均值，其计算公式为Cr = Ca+Cs2。其中，Cr表示专家权威程度，Ca表示专家的判断依据，Cs表示专家的熟悉程度，数值范围在0~095之间［4］，具体见表5。

表1 专家基本情况

（n）

	项目	人数	比例（%）
	男	12	55
专家性别	女	10	45
	<30岁	7	31
	30~39岁	5	23
专家年龄	40~49岁	9	41
	50~59岁	1	5
	<10年	6	27
专家工作年限	10~19年	11	50
	20~29年	5	23
	初级	5	23
专家职称	中级	6	27
	副高级	10	45
	高级	1	5
	博士	1	5
专家学历	硕士	4	18
	本科	17	77
	卫生行政管理	11	50
	医院科研管理	3	13
专业领域	临床医疗	1	5
	卫生财务管理	5	23
	医疗信息管理	2	9
专家对公立医院集团	很熟悉	2	9
相关工作的熟悉程度	熟悉	12	55
	较熟悉	8	36

表2 专家对指标的熟悉程度

 

熟悉程度	很熟悉	熟悉	较熟悉	一般	较不熟悉	很不熟悉
Cs	0.9	0.7	0.5	0.3	0.1	0

表3 判断依据及影响程度量化表

 

	对专家判断的影响程度
判断依据	大	中	小
理论分析	0.3	0.2	0.1
工作经验	0.5	0.4	0.3
国内外同行了解	0.1	0.1	0.1
个人直觉	0.1	0.1	0.1

表4 专家判断依据

 

判断指标	理论分析	工作经验	国内外同 行了解	个人直觉
人力指标	0.243	0.454	0.100	0.100
财务指标	0.242	0.456	0.100	0.100
教学指导指标	0.224	0.445	0.100	0.100
医疗服务数量指标	0.237	0.436	0.100	0.100
医疗服务效率指标	0.238	0.441	0.100	0.100
医疗服务质量指标	0.236	0.448	0.100	0.100
科研指标	0.214	0.413	0.100	0.100

表5 专家权威程度统计表

 

指标名称	熟悉程度 系数(Cs)	判断 系数(Ca)	权威程度 系数(Cr)
人力指标	0.756	0.897	0.827
财务指标	0.649	0.898	0.774
教学指导指标	0.645	0.869	0.757
医疗服务数量指标	0.686	0.873	0.779
医疗服务效率指标	0.704	0.879	0.792
医疗服务质量指标	0.668	0.884	0.776
科研指标	0.598	0.827	0.713

  从表5可以看出，专家的熟悉程度系数均在0.5~0.8之间，说明专家对所咨询的指标较熟悉或熟悉；判断系数在0.8~0.9之间，说明判断依据对专家的影响程度为中等或中等偏上，专家权威程度均在0.7~0.8之间,说明专家权威程度较高。
     2 第一轮专家咨询结果
     本次咨询的一级指标和二级指标，是通过文献法和医院集团办公室的专家一起讨论得出的。最终得出衡量医院集团的指标总共合计有一级指标7个，二级指标43个。
     专家咨询表中分别对指标的重要性和可操作性进行打分。重要性的打分标准：很重要=5分；重要=4分；一般=3分；不重要=2分；很不重要=1分。可操作性的打分标准：很好=5分；较好=4分；一般=3分；较不好=2分；很不好=1分。
     经过分析专家对指标重要性和可操作性的权重的赋值结果，得出被纳入指标的权重，然后根据专家对一级指标和二级指标关于重要性和可操作性的打分情况，计算出每个指标经得分的均值、标准差和变异系数。其中均值表示所有专家对指标评价的平均分值，其值越大，表明该指标越重要，可操作性越好。标准差与变异系数反映专家意见的集中程度，其值越小，表明专家对该指标的评价意见越集中，协调性越好。具体打分情况见表6和表7。

表6 第一轮专家咨询一级指标打分情况

 

一级指标	重要性	可操作性
	均数	标准差	变异系数	均数	标准差	变异系数
人力指标	4.73	0.55	0.12	4.27	0.71	0.17
财务指标	4.59	0.59	0.13	4.36	0.66	0.15
教学指导指标	4.83	0.45	0.09	4.00	0.69	0.17
医疗服务数量指标	4.55	0.51	0.11	4.50	0.59	0.13
医疗服务效率指标	4.68	0.48	0.10	4.05	0.65	0.16
医疗服务质量指标	4.86	0.35	0.07	4.23	0.69	0.16
科研指标	4.14	0.83	0.20	3.55	1.18	0.33

表7 第一轮专家咨询二级指标打分情况

 

二级指标	重要性	可操作性
	均数	标准差	变异系数	均数	标准差	变异系数
本科及以上学历数占比	4.64	0.49	0.11	4.82	0.39	0.08
副高及以上职称数占比	4.50	0.74	0.16	4.59	0.67	0.15
技能培训人次	4.59	0.51	0.11	4.18	0.73	0.17
核心医院每年为下属医院培养专科医生或
护士人数	4.68	0.57	0.12	4.55	0.67	0.15
外院进修医师数	4.32	0.78	0.18	4.45	0.91	0.20
总收入	4.82	0.39	0.08	4.73	0.55	0.12
住院收入	4.82	0.39	0.08	4.64	0.65	0.14
药占比	4.55	0.80	0.18	4.68	0.57	0.12
总支出	4.82	0.39	0.08	4.73	0.55	0.12
人员支出	4.45	0.96	0.22	4.45	0.96	0.22
协作分院的隶属部门给其经费补助	4.23	0.87	0.21	4.23	0.87	0.21
医院集团化运营各院区管理成本占比	4.36	0.85	0.19	4.14	0.89	0.21
管理讲座次数	4.64	0.49	0.11	4.68	0.48	0.11
学术讲座次数	4.81	0.59	0.12	3.95	0.79	0.20
业务讲座次数	4.41	0.91	0.21	3.86	0.71	0.18
远程会诊次数	4.73	0.55	0.12	3.82	0.66	0.17
手术指导例数	4.73	0.63	0.13	4.23	0.75	0.18
出院人次数	4.81	0.39	0.08	4.63	0.49	0.11
住院人次数	4.77	0.43	0.09	4.59	0.59	0.13
门诊手术人次	4.82	0.39	0.08	4.59	0.59	0.13
门急诊量人次	4.86	0.35	0.07	4.68	0.48	0.10
收治一般常见病率	4.41	0.79	0.18	3.77	0.69	0.18
解决疑难病症率	4.23	0.97	0.23	3.50	0.91	0.26
双向转诊人数	4.36	0.73	0.17	4.00	1.02	0.26
病床使用率	4.91	0.29	0.06	4.73	0.46	0.10
病床周转率	4.86	0.35	0.07	4.64	0.58	0.13
平均住院日	4.77	0.43	0.09	4.59	0.59	0.13
人均手术数	4.50	0.51	0.11	4.45	0.59	0.13
人均门急诊人次	4.55	0.51	0.11	4.50	0.51	0.11
人均出院人数	4.59	0.51	0.11	4.50	0.59	0.13
门诊病人在30 min内安排见医生率	4.27	0.71	0.17	3.64	0.85	0.23
急诊病人5min内接诊率	4.45	0.74	0.17	3.64	0.79	0.22
医生人均每日承担诊疗人次	4.41	0.96	0.22	3.82	0.79	0.21
医生人均承担住院日	4.41	0.96	0.22	3.86	0.83	0.22
治愈率	4.82	0.39	0.08	4.32	0.72	0.17
急危重症病人抢救率	4.77	0.61	0.13	4.32	0.72	0.17
手术前后诊断符合率	4.77	0.61	0.13	4.27	0.83	0.19
前十位疾病谱变化	4.45	0.67	0.15	4.14	0.89	0.21
员工满意度	4.55	0.67	0.15	4.14	0.83	0.21
患者满意度	4.68	0.65	0.14	4.18	0.79	0.19
重点学科和中心实验室	4.55	0.59	0.13	4.45	0.59	0.13
年产SCI论文数	3.77	1.38	0.37	3.86	1.39	0.36
承担课题数	3.77	1.38	0.37	3.73	1.49	0.39

3 第二轮专家咨询结果
     经过第一轮专家咨询及与部分专家深入访谈，根据专家反馈的意见及建议，综合考虑专家对于指标的重要性与可操作性的打分结果，以及目前有关我国公立医院集团运行效率等各个方面的因素，对评价指标进行一定程度的修改，形成第二轮评价指标专家咨询表。
     ①删除的指标
     一级指标中的“科研指标”因为在重要性和可操作性方面专家一致打分比较低，并且对于医院集团的运行效率影响关系不算太紧密，因此删除。
     二级指标中的“收治一般常见病率”，“解决疑难病症率”，“门诊病人在30分钟内安排见医生率”，“急诊病人5分钟内接诊率”，“前十位疾病谱变化”这五项指标由于可操作性不高，因此删除。
     ②修改的指标
     二级指标中的“核心医院每年为下属医院培养专科医生或护士人数”改为“培养专科医生和护士人数”；“外院进修医师数”改为“接收进修人数”；“协作分院的隶属部门给其经费补助”改为“核心医院对下属医院的经费补助”。
     ③增加的指标
     在专家咨询中专家们考虑到指标的筛选是和医院集团有关的，因此加入了几项有关医院集团的指标，包括“医护比”，“会诊人次”，“诊疗人次”，“国家省级优秀人数”。
     因此根据以上的删除、修改、增加指标的情况，对专家进行的第二轮专家咨询的详细情况见表8。

表8 第二轮专家咨询二级指标打分情况

 

二级指标	重要性	可操作性
	均数	标准差	变异系数	均数	标准差	变异系数
本科及以上学历数占比	4.82	0.39	0.08	4.82	0.39	0.08
副高及以上职称数占比	4.53	0.64	0.14	4.56	0.61	0.13
技能培训人次	4.59	0.51	0.11	4.18	0.73	0.17
培养专科医生和护士人数	4.68	0.57	0.12	4.55	0.67	0.15
接收进修医师数	4.73	0.48	0.10	4.45	0.91	0.20
医护比1)	4.65	0.46	0.09	4.71	0.56	0.12
国家省级优秀人数1)	4.61	0.61	0.13	4.56	0.63	0.14
总收入	4.82	0.39	0.08	4.73	0.55	0.12
住院收入	4.72	0.49	0.10	4.64	0.45	0.09
药占比	4.53	0.79	0.17	4.68	0.57	0.12
总支出	4.82	0.39	0.08	4.73	0.55	0.12
人员支出	4.75	0.76	0.16	4.65	0.96	0.21
核心医院对下属医院的经费补助	4.73	0.87	0.18	4.53	0.77	0.17
医院集团化运营各院区管理成本占比	4.76	0.85	0.18	4.34	0.89	0.21
管理讲座次数	4.73	0.49	0.10	4.68	0.48	0.11
学术讲座次数	4.81	0.59	0.12	3.95	0.79	0.20
业务讲座次数	4.81	0.59	0.12	3.95	0.79	0.20
远程会诊次数	4.73	0.55	0.12	3.82	0.66	0.17
手术指导例数	4.73	0.63	0.13	4.23	0.75	0.18
出院人次数	4.83	0.39	0.08	4.63	0.49	0.11
住院人次数	4.75	0.33	0.07	4.57	0.59	0.13
门诊手术人次	4.72	0.39	0.08	4.59	0.59	0.13
门急诊量人次	4.86	0.35	0.07	4.68	0.48	0.10
诊疗人次1)	4.77	0.43	0.09	4.64	0.58	0.13
双向转诊人数	4.76	0.53	0.11	4.00	1.02	0.26
会诊人次1)	4.84	0.38	0.08	4.83	0.45	0.09
病床使用率	4.91	0.29	0.06	4.73	0.46	0.10
病床周转率	4.76	0.35	0.07	4.64	0.58	0.13
平均住院日	4.77	0.43	0.09	4.59	0.59	0.13
人均手术数	4.52	0.41	0.09	4.45	0.69	0.16
人均门急诊人次	4.55	0.51	0.11	4.50	0.51	0.11
人均出院人数	4.69	0.51	0.11	4.53	0.53	0.12
医生人均每日承担诊疗人次	4.41	0.96	0.22	3.82	0.79	0.21
医生人均承担住院日	4.71	0.56	0.12	3.86	0.83	0.22
治愈率	4.82	0.39	0.08	4.32	0.72	0.17
急危重症病人抢救率	4.77	0.61	0.13	4.32	0.72	0.17
手术前后诊断符合率	4.67	0.61	0.13	4.27	0.83	0.19
员工满意度	4.55	0.67	0.15	4.14	0.83	0.21
患者满意度	4.56	0.55	0.12	4.18	0.79	0.19

 注：指标后加“1)”是指新增加的指标
4 讨论
4.1 筛选出来的主要指标
     经过两轮的专家咨询，总共筛选出来一级指标6个，二级指标20个。一级指标人力指标，其中包含的二级指标有技能培训人次、培养专科医生和护士人数、接收进修人数；一级指标财务指标，其中包含二级指标有总收入和药占比；一级指标教学指导指标，其中包含二级指标有管理讲座次数、学术讲座次数、业务讲座次数、远程会诊次数、手术指导例数；一级指标医疗服务数量指标，其中包含二级指标有出院人次数、住院人次数、门急诊量人次、诊疗人次、会诊人次、双向转诊人数；一级指标医疗服务效率指标，其中包含二级指标有病床周转率、平均住院日；一级指标医疗服务质量指标，其中包含二级指标有治愈率、手术前后诊断符合率。
4.2 指标体系运用中可能出现的问题
     ①医院集团的差异性
     我国的公立医院集团按照运营模式可以分为协作型、连锁型、兼并型、资产重组型、托管制型。以上筛选的大多数指标仅仅使用于协作型的医院集团，协作型医院集团是以地域优势和学科专业优势为纽带，集团内部实行检查、转诊、会诊等合作，核心医院与被整合医院没有隶属关系，被整合医院的法人、产权关系、医院级别、人事归属、收费标准不变，经营上独立自主。集团在各成员医院领导相互协商达成共识的基础上，成立医院集团管理委员会，定期召开例会，集团战略决策采取平等协商的方法。这种整合模式虽然一般以一个三级医院为核心，但是各成员医院的法人地位和管理都是独立的［5］。因此如果考察其他类型公立医院集团的运行效率则需在筛选的指标中再进行修改。
     ②指标仍然存在争议性
     对于以上经过两轮专家咨询筛选出来的指标，其中“双向转诊人数”在实际公立医院集团中，一般都是只有下级医疗单位转向核心医院的转诊人数，但是由核心医院转往下级医疗单位的转诊人数几乎为零。因为患者对基层医疗机构的医疗技术水平缺乏信心，不愿意转到基层医疗机构［6］，这样就会使得“双向转诊人数”指标变得没有意义，但是建立医院集团的目的其实就是实行双向转诊，使得医院的患者可以很好的分流，因此仍存在争议。关键在于提高基层医疗单位的诊疗技术水平和服务质量。
     同时有关教学指导指标中包含的管理讲座次数、学术讲座次数、业务讲座次数、远程会诊次数、手术指导例数这些指标，有些专家认为并不是所有的医院集团都会开展这些项目，但是有些专家认为这些指标可以更好的衡量公立医院的运行效率。
     因此综合以上的考虑，本研究还没有确定指标的权重，也没有确定衡量公立医院集团运行效率的最终指标，有关公立医院集团运行效率的指标体系还需要再进行深入的研究与探讨。

参考文献
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