医院质量监测指标的建立与体会

朱 瑜：浙江大学医学院附属第一医院 浙江杭州 310003

医院质量监测指标的建立与体会


朱 瑜
EXPERIENCE IN ESTABLISHING HOSPITAL QUALITY MONITORING INDICATORS
ZHU Yu

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  【摘 要】 医院建立了三级质量管理组织体系，院级和科室级指标均需递交质量管理与患者安全委员会，讨论通过后批准执行。各部门质控员每月上报监测数据，院领导可以直接登录质量管理系统实时查阅监测数据。如发现数据异常或不良趋势，管理层将与相关部门共同对异常值进行原因分析，然后由相关部门制定行动计划并推进实施，从而持续性改进医疗质量。
  【关键词】 医院,监测指标,建立与管理

  【Abstract】 The three-level quality management organization system established in the hospital required both the hospital and department indicators to be submitted to quality management and patient safety committee and they will be approved after discussion. The quality manager of each department need to report the monitoring data monthly, and the leaders can directly consult the monitoring data in real time by logging in quality management system. When the abnormal data or adverse trend are found, the management and relevant departments will analyze the reasons, and the relevant departments will draw up and implement the plan to continuously improve the medical quality.
     【Key words】  Hospital, Monitoring indicators, Establishment and management
     【Author′s address】 The First Affiliated Hospital of Zhejiang University School of Medicine, Hangzhou 310003, Zhejiang Province, China
  doi:10.3969/j.issn.1671-332X.2015.03.003

  质量是医院发展的命脉，了解医院质量主要途径是对医院质量监测指标的采集与统计。为真实反映医院质量整体状况，其首要任务是要建立医院质量监测指标。医院质量监测指标是医院管理者正确把握形势, 客观分析医院存在的问题, 做出科学决策的依据, 这些数据能够客观反映医院的诊断、治疗、管理、效率水平。目前国内医院质量大多属于经验管理，没有科学标准和量化指标，通过医院和科室质量监测指标数据, 也就是将概念数值转变成可以度量的数据, 可以有效指导临床的诊断、治疗和医院管理工作。 
     我院在参考美国联合委员会指标测量系统(Indicator Measurement System，IMS)［1］的基础上，制定了质量指标监测具体措施，包括建立质量管理组织体系、确定优先重点指标和目标值、进行数据收集、统计和分析异常值、了解异常发生的原因等，并依据PDCA(计划-实施-检查-处理)循环原则加以改进，以形成质量持续改善的良性循环。
     1 监测指标建立流程
1.1 监测指标建立原则
     由于医院资源有限，不能收集和监测工作流程中的每个环节，因此需要医院领导确定全院性优先监测和改进的指标，我院主要从如下方面选择和确定指标：①关注高风险、工作量大、经常出现问题的流程；② 院内上报的不良事件、警讯事件及发生率较高的近迹错误（Near Miss）等［2］；③ 从第四版《美国医疗机构评审国际联合委员会医院评审标准》中规定的质量监控26项领域中甄选（包含11项临床领域、9项管理领域、六大患者安全国际目标）［3］。
1.2  建立质量管理组织体系
     我院建立了三级质量管理组织体系，如图1所示。

图1 我院三级质量管理组织体系
1.3 监测指标建立流程
     我院监测指标由院级指标和科室级指标组成，院级指标主要是涉及全院多部门需要共同监测的指标，如药品管理、非计划再次手术率、合理用血等，指标数据多由行政职能科室、医技部门等调查/检查获取；科室级指标主要是指科室内部选择本科室高风险、工作量大、容易出现问题的流程进行监测，如急诊科建立指标“抢救室留抢超过7天病人比例”、 肝胆介入中心建立监测指标“手术首次穿刺股动脉成功率”、骨科建立监测指标“髋膝DVT发生率”、化疗科建立监测指标“癌痛规范化疗治疗率”等。
1.3.1 院级指标建立流程 我院依据第四版《JCI评审标准》质量改进与患者安全QPS.3确定了26项院级指标，包括11项临床领域指标、9项管理领域指标及为六大患者安全国际目标确立了关键绩效监测指标，由质量管理部总负责，并与各具体负责科室协商后确定各领域的指标名称，而后递交质量管理与患者安全委员会（决策级）,讨论通过后批准执行。
1.3.2 科室级指标建立流程 科室级指标由各科室质量管理小组（执行级）负责制定待选指标，上报质量管理部、医务部、护理部等职能部门（管理级）进行初审，审核后递交质量管理与患者安全委员会（决策级）,讨论通过后批准执行。
     2 监测指标的确定
     我院依据第四版《JCI评审标准》质量改进与患者安全QPS.3确定了26项院级指标，见表1。

表1 我院院级指标一览表

 

监测类别	监测领域	指标名称	负责科室
临床领域	患者评估	入院记录在入院后24小时内完成率	质量管理部
	实验室服务	生化标本不合格率	检验科
	放射和诊断影像服务	放射-病理诊断符合率	放射科
	手术操作	非计划再次手术率	质量管理部
	抗生素和其他药物使用	预防性抗生素在切皮前1 h使用符合率	药剂科
	给药错误和近迹错误	全院用药差错发生件数	药剂科
	麻醉和镇静使用	术后镇痛病人恶心呕吐发生率	麻醉科
	使用血液和血液制品	科室用血合理率	输血科
	患者病历可获得性，内容和使用	住院病人的门急诊病历可获得率	质量管理部
	感染预防、控制、监督和报告	呼吸机相关肺炎发生率	医院感染管理部
	临床研究	临床研究参与者退出率	临床药理基地
管理领域	日常所需物品的采购和对满足患者需求必不可少的药物	日常物资配送及时率/药品短缺事件件数	总务部/药剂科
	法律法规要求的报告活动	传染病网络直报率	保健部
	风险管理	住院病人压疮发生率	护理部
	医疗服务利用管理	平均住院日	医务部
	患者及其家属的期望值和满意度	患者满意度	门诊部、护理部
	员工的期望值和满意度	员工满意度	党办
	患者人口学特征和临床诊断	病人来源分布与临床诊断分布	质量管理部
	财务管理	门诊、住院患者均次费用	财务部
	预防和控制危害患者、家属和员工安全的事件	员工针刺伤发生率	医院感染管理部
患者安全国际目标	正确确认患者身份	正确核对患者身份执行率	护理部
	改善医务人员之间的有效交流	临床危急值接获合格率	质量管理部
	改进高危性药物使用安全	高危药品管理符合率	药剂科
	确保正确的部位、正确操作、正确的患者手术	手术/操作安全核查合格率	质量管理部
	降低医疗相关感染的风险	手卫生依从率	医院感染管理部
	降低患者跌倒/坠床导致伤害的风险	患者跌倒/坠床发生率	护理部

  同时各科根据各科特征，按照上述流程建立不同的科室级监测指标。院级、科室级指标的实际监测均是可变的，若发现现行指标不再为质量管理提供有效数据，可向质量管理与患者安全委员会提交新的待选指标。
     3 制定监测指标表单
     我院设计了监测指标表单，如表2所示，其中包括指标名称、指标定义、指标选择的理由、数据采集和分析方法、样本量、监测评估频率、目标值及负责人、数据验证、异常原因分析及改进计划等内容。所有监测指标均要求按照表2进行收集与整理。

表2 监测指标工具表

 

指标名称：	指标选择理由（说明监测此指标的目的及意义）：	责任人： 姓名:
定义：		职务:
分子：		参与人：
分母：		数据上报人：
		电话：
完成日期：	指标类型（请选择其中一项）：	监测领域：
	□结构性指标
	□过程性指标
	□结果性指标
	□过程和结果指标
数据采集和分析方法	资料评估频度（请选择其中一项）：
	1 原始资料来源：	□每天 □每周 □每月 □其他
2 分析方法：
	样本量：	目标值：
	信息交流方式（监测数据结果如何与员工分享）：□院内网 □院周会 □科室会议 □宣传栏 □其它
	监测指标分析报告（采用图表方式详细描述监测指标结果）：
	数据验证：
	原因分析：
	改进计划：

  针对此表，同时我院制定了何时需要进行数据验证及数据验证方法，规定在以下情况需要进行数据验证：①实施新监测指标时：尤其是计划评价和改进某些重要临床流程或结果时；②将在医院网站或以其他方式公布数据时；③改变现有监测方法时：如改变数据采集工具或数据抽取程序或资料收集人改变时；④目前监测指标数据结果发生意想不到的变化时；⑤数据来源发生改变时：如当部分病历变为电子病历时，数据来源就成了电子和纸质两种形式；⑥当数据收集的主题发生变化时：如患者的平均年龄发生变化、发病率、人体研究协议改变、新实施的实践指南，或新技术和新治疗方法引入时。
     数据验证方法如下：①由第二方再次收集的数据不包括在原始数据收集中。②使用有效统计病例样本、案例和其他资料，一般抽样10%，抽样量16~50。只有在病例、案例和其他数据不足时才需要100%的样本。③将原始数据和再收集的数据进行比较。④计算精确性：匹配例数/抽样量，然后乘以100来计算。大于等于90%的准确水平即符合要求。⑤当发现数据要素不同时，要注明原因（例如：资料定义不清楚）并采取纠正措施。⑥在实施所有的纠正措施后，重新收集样本以确保到达期望的准确水平。
     4 监测指标的管理
4.1 指标数据的上报
     我院将表2的内容嵌入质量管理系统，各部门质控员于次月10日前在线上报数据（图2），院领导可以直接登录系统实时查阅监测数据。同时质量管理部负责汇总每期数据，在次月20日前将数据报表及分析报告通过医院OA系统、院周会、院内宣传栏等形式进行反馈。

图2 监测数据在线上报系统

(下转第18页)(上接第14页)
4.2 监测指标的分析
     采用柏拉图、趋势图、控制图等质量工具，与目标值进行对照，对数据进行统计分析。
4.3 质量的持续改进
     质量管理部依照数据图表，如发现数据异常或不良趋势，将与相关部门共同对异常值进行原因分析，然后由相关部门制定行动计划并推进实施。同时定期召开质量管理与患者安全委员会会议，对监测指标、行动计划、改进效果进行全面总结和评价，对已解决的问题或不能提供决策依据的数据将不再列为监测指标，对未能解决的问题，则列为下一阶段监测重点，进入新的管理循环。
5 体会与建议
5.1 指标监测仅是质量改进的手段
     指标监测是手段而不是目的，是通过对医疗服务的流程或结果进行可量化的测量，作为监测评估及改善医疗服务质量与适当性的依据。通过系统化或长期性的监测，了解质量的变化趋势，以达到持续改善的目的。
5.2 医疗质量的持续性改进
     医疗质量的持续改进是医院管理的核心。质量指标监测也是依据PDCA循环的原理，螺旋式地持续改进。因此，为确保改进的可持续性，需要对监测领域进行跟踪记录及不间断地分析，并将有效的改进措施整合到标准流程中。在达到目标值并保持稳定后，可开始下一个质量管理循环。
5.3 注重员工主动参与和信息及时反馈
     我院一方面开展质量改进的相关培训，增强员工对其基本知识的掌握；另一方面提倡无惩罚文化，鼓励员工积极发现质量问题并主动上报。通过有效的信息沟通渠道，及时反馈，使员工直观了解目前质量的变化趋势，有意识地在工作中加以改进和提高，以此在医院形成良好的质量改进与患者安全氛围。
5.4 多元质量管理工具的合理利用
     目前，质量管理工具种类繁多，包括持续质量改进(PDCA循环)、根本原因分析(RCA)、失效模式和效果分析(FMEA)、危害分析(HVA)等。医院应建立适合自身发展的质量管理与改进的总体框架，合理利用质量管理工具对问题事件进行系统的分析从而提高医疗质量。

参考文献
［1］ JOINT COMMISSION ON ACCREDITATION OF HEALTHCARE ORGANIZATIONS．A compendium of forms，and charts for use in monitoring and evaluation ［R］．Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations，1991．
［2］ 田 丹，张 敏．我院实施质量指标监测的实践与体会［J］．中华医院管理杂志，2012，28(11):832-834．
［3］ 美国医疗机构评审联合委员会．美国医疗机构评审国际联合委员会医院评审标准［M］．王 羽，庄一强，孙 阳，译．4版．北京：中国协和医科大学出版社，2011:65-66．现代医院2015年3月第15卷第3期 专业技术篇 Modern Hospital Mar 2015 Vol 15 No 3