缺牙纱布填塞后气管插管效果观察
【】2015-07-20 点击次数 次
蔡德辉 陈守坚 凌燕清 余运明 范祥春：东莞市清溪医院 广东东莞 523660
缺牙纱布填塞后气管插管效果观察
蔡德辉 陈守坚 凌燕清 余运明 范祥春
OBSERVATION AFTER INTUBATION EDENTULOUS GAUZE PACKING
CAI Dehui, CHEN Shoujian, LING Yanqing, et al
【摘 要】 目的 比较常规使用普通喉镜、使用纱布填塞法后分别使用普通喉镜和通视达可视喉镜行气管插管术的效果。方法 择期全麻手术，缺牙患者120例，ASAⅠ－Ⅲ级，随机分成三组，一组为全麻诱导常规使用普通喉镜插管（M组），另两组为使用纱布填塞法后分别使用普通喉镜插管（N组）和通视达可视喉镜插管（S组），记录通气情况、插管时间、一次插管成功率以及插管并发症的情况。结果 与M组比较，N组与S组通气情况良好，插管时间明显缩短，一次插管成功率明显提高（p＜0.05）,插管并发症发生率明显降低（p＜0.05）。结论 缺牙患者使用纱布填塞法后使用普通喉镜和通视达可视喉镜行气管插管的成功率明显提高，用时缩短，插管并发症相应减少。
【关键词】 缺牙患者,使用纱布填塞法,气管插管术
doi:10.3969/j.issn.1671-332X.2015.02.023
困难气道指具有五年以上临床麻醉经验的麻醉医师在面罩通气或气管插管时遇到困难的一种临床情况。困难气道的危险因素包括年龄大于55岁、打鼾病史、蓄络腮胡、缺无牙和肥胖5项独立危险因素［1］。对于存在明显缺牙、无牙老年患者行气管插管，面罩通气常常受阻，插管时显露困难，增加了插管并发症，许多学者进行各种尝试。在临床工作中，比较常规使用普通喉镜，笔者应用纱布填塞法后使用普通喉镜和通视达可视喉镜行气管插管术，明显提高了插管的成功率，现报告如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择我院2013年2月~2014年9月拟气管插管下择期全麻手术，缺牙、无牙患者120例，ASAⅠ~Ⅲ级，缺牙为从中切牙到第二前磨牙有缺损者，术前检查排除合并高血压、冠心病、脑部病变者。所有病例采用随机数字表的方法随机均分成三组：一组为常规使用普通喉镜插管（M组），另外根据患者缺牙情况，应用纱布填塞或多层纱布包裹牙龈槽，口腔结构一定程度上得以修复后分别使用普通喉镜插管（N组）和通视达可视喉镜插管（S组），三组患者的年龄、体重、身高等一般资料和缺牙无牙数无统计意义（见表1）。
表1 三组患者一般资料比较
|
组别 |
例数/n |
男/女 |
年龄/岁 |
体重/kg |
身高/cm |
缺牙数（或无牙）/n |
|
M组 |
40 |
18/12 |
68±7 |
55±8 |
160±9 |
11(3~18) |
|
N组 |
40 |
16/14 |
69±9 |
57±7 |
160±8 |
11 (3~19) |
|
S组 |
40 |
19/11 |
67±8 |
56±9 |
160±9 |
10(3~19) |
1.2 麻醉与插管方法
患者入室后监测无创血压、HR、SpO2 和ECG。麻醉诱导前10分钟静注戊乙奎醚05 mg，然后经静脉顺序静注咪达唑仑003～004 mg/kg、芬太尼3 μg/kg、阿曲库铵01 mg/kg、和丙泊酚1 mg/kg，缺牙明显或无牙患者插入口咽通气道进行通气。阿曲库铵给药后3分钟实行气管插管，三组操作均由同一位麻醉医师实施，气管导管男性选择75#，女性70#。插管可重复两次，插管时间＞60 s，SpO2＜90%停止操作，每次插管失败后进行面罩通气，充分氧合后再行插管。插管两次不成功则换其他医师选择他们熟悉的插管工具进行插管，用呼气末CO2曲线确定插管是否成功。
1.3 观察指标
记录面罩通气效果，记录插管期间患者HR、SpO2和MAP的变化，记录一次插管成功率和插管时间（从插管工具进入到离开的时间），记录插管并发症：牙齿牙龈损伤、口腔黏膜损伤、咽喉痛和声嘶等情况，由同一住院医师在手术后24 h内进行盲法随访。
1.4 统计分析
采用SPSS 180统计软件进行分析，计量资料采用均数±标准差表示，组间比较采用t检验。计数资料比较采用2检验。
2 结果
2.1 插管效果
N组的插管时间（35±14）s，S组插管时间为（28±12）s，明显短于M组的（52±17）s,p＜005。一次插管成功率N组为89%，S组为94%，明显高于M组80%,p＜005。N组与S组插管并发症的发生率明显低于M组,p＜005。N组与S组在插管时间、一次插管成功率、插管并发症的发生率组间比较差异均无统计学意义（均p>005）。见表2。
表2 三组患者插管并发症比较
［ 例（%）］
|
组别 |
例数 |
牙齿牙龈损伤 |
口腔黏膜损伤 |
咽喉痛 |
声嘶 |
总并发症 |
|
M组 |
40 |
7（17.5） |
10（25.0） |
9（22.5） |
3(7.5） |
16（40.0） |
|
N组 |
40 |
2（5.0）1) |
3（7.5）1) |
4（10.0）1) |
2(5.0 ) |
6(15.0）1) |
|
S组 |
40 |
1（2.5）1) |
2（5.0）1) |
3（7.5）1) |
2（5.0） |
5(12.5）1) |
注：与M组比较,1)p＜0.05
2.2 不良反应记录
在面罩通气改善程度方面，N组与S组明显优于M组，N组与S组能单手扣面罩即若可获得良好通气，而M组常常需要双手托下颌紧扣面罩才能通气，有时还有漏气。在插管过程中，N组出现5例SpO2下降，达125%，S组3例SpO2下降，达75%，M组11例SpO2下降，达275%。
3 讨论
临床工作中麻醉医师面对困难气道的概率为58%，如处理不及时易引起许多不良后果［2］。缺牙无牙患者绝大多数为老年患者，由于呼吸功能的减退，不能耐受插管长时间的缺氧。当患者存在明显缺牙，甚至无牙时，面颊形成塌陷，口腔结构发生改变，插管诱导时就已经引起通气障碍。在气管插管中由于喉镜在口腔的支撑失衡与受力点的改变，喉镜极易发生移位，常常滑入裂隙，致使暴露声门明显受到影响，增加插管难度，延长了插管时间。普通喉镜气管插管时要求体位呈口、咽、喉三轴一线的嗅物位，以便更好地显露声门，同时常常需加用各种手法改善显露［3］。但无论什么手法，使用普通喉镜插管，都基本要求面颊、口腔、咽喉有比较正常的解剖结构。有的学者根据纤支喉镜不需要口腔结构的完整度而使用纤支喉镜方法提高在缺牙患者插管的成功率。本人根据患者缺牙的情况，从颜面部塌陷的缺陷性以及气管插管时喉镜需要口腔解剖结构的着力支撑点出发，结合临床经验尝试使用纱布填塞或多层纱布包裹牙龈槽，口腔结构及颜面部在一定程度上得以修复，改善了通气时面罩的密封性、紧扣性，N组与S组的面罩通气分级达Ⅰ级，而M组为Ⅱ级。气管插管时喉镜在口腔的受力点与支撑点方面得到明显改善，喉镜移位的问题也得到了解决，从而插管的成功率明显提高，也缩短了插管的时间。
从以往回顾性的研究表明，对所有进行气管插管的患者，牙齿损伤的发生率仅为002%~010%。但对于明显缺牙患者，围术期气管插管使用普通喉镜的危险发生率增加了50~200倍，本研究发生率为6%。N组与S组应用纱布填塞或多层纱布包裹牙龈槽，由于纱布对牙床的保护，气管插管时喉镜对患者牙齿牙龈的损伤大为减少，同时由于喉镜在口腔的受力点与支撑点方面得到明显改善，喉镜移位的问题也得到了解决，从而提高了插管的成功率，插管引起的口腔黏膜损伤、咽喉痛等并发症的发生率明显下降。对于牙齿松动患者，使用此法也有很好的效果。
本研究结果显示，气管插管成功是否在于患者气道条件的改善，也在于插管设备与方法的改进。应用纱布填塞或多层纱布包裹牙龈槽后使用普通喉镜或通视达可视喉镜行气管插管，从某种程度上改善插管条件，尤其是使用视达可视喉镜时，值得临床推广。
参考文献
［1］ 中华医学会麻醉学分会.困难气道管理专家共识［J］.临床麻醉学杂志,2009,25(3):200-203.
［2］ 刘晓青,阿丽娜·阿尤甫,杨思敏,等.使用改良口咽通气管对纤维支气管镜气管插管成功率的影响［J］.现代医院,2014,14(9):43-47.
［3］ 田 鸣.可视喉镜——气道工具的又一次革命［J］.门诊:麻醉学领域,2013(1):102-106.
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