强化护理干预对脑卒中后单侧空间忽略患者的影响

基金项目：佛山市科技局医学类科技攻关项目（编号：20111021010132）
张薇平 张盘德 周惠嫦 孔结球：佛山市第一人民医院 广东佛山 528000

强化护理干预对脑卒中后单侧空间忽略患者的影响


张薇平 张盘德 周惠嫦 孔结球
STUDY ON THE INTENSIVE NURSING INTERVENTION OF SAFETY PROTECTION AND ADL RESEARCH FOR PATIENTS WITH UNILATERAL SPATIAL NEGLECT AFTER STROKE
ZHANG Weiping, ZHANG Pande, ZHOU Huichang, et al

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  【摘 要】 目的 探讨强化护理干预对脑卒中后单侧空间忽略(USN)患者安全防护、日常生活能力(ADL)和改善预后的影响。方法 选取住院治疗的脑卒中后致单侧空问忽略患者64例，随机分为观察组和对照组，每组32例。两组患者均采用常规康复治疗和护理，观察组患者同时加入针对USN的康复护理干预。12周治疗后观察两组患者的安全防护、ADL 和USN患者严重程度。结果 护理干预后观察组患者的ADL能力和USN严重程度与对照组比较有明显差异，且明显优于对照组（P<005）。结论 强化护理干预能够有效降低脑卒中后致单侧空间忽略患者活动时意外损伤的发生，提高USN患者ADL 能力和改善USN患者的预后，因此对USN患者不管是在住院期间还是回归社会确保安全有重要的作用和意义。
  【关键词】 脑卒中后,单侧空间忽略,强化护理干预,跌倒

  【Abstract】 Objective To study the effect of the intensive nursing intervention on the safety protection, ADL and prognosis of patients with unilateral spatial neglect (USN) after stroke. Method Sixty-four patients with USN lived in the hospital were selected and randomized to observation group (n=32) and control group (n=32). Both groups received routine rehabilitation therapy and nursing. Patients in observation group also received intensive nursing intervention which focused on USN. Observe the effect which included safety protection, ADL and USN severity of both groups after 12 weeks′ treatment. Result There were significantly differences in ADL and USN severity between two groups after treatment and the improvement of which in the observation group were better than that in the control group (P<005). Conclusion Intensive nursing intervention which can effectively decrease the occurrence of damage and improve ADL and prognosis of patients with USN after stroke, plays an important role on the safety protection for USN patients no matter in the hospital or return to society.
     【Key words】  Stroke,Unilateral Spatial Neglect, Intensive Nursing Intervention, Fall
     【Author′s address】 The First People′s Hospital of Foshan, Foshan, Guangdong, 528000
  doi:10.3969/j.issn.1671-332X.2015.12.036 

  脑卒中后所致的单侧空间忽略(USN)患者常表现出对于损伤区对侧的认知功能出现障碍，受损脑半球对侧的肢体没有感知觉，无法注意到对侧出现的视、触、嗅、听等刺激［1］。USN是一系列的对病损对侧空间信息处理功能障碍综合征中的一种，主要包括空间注意、感知、记忆、洞察力和运动控制相关障碍［2］。临床多以右侧半球损伤导致左侧空间忽略患者为主［2-3］，患者在日常行为作业时出现各种忽略行为，对患者的肢体功能恢复和日常生活造成了极大的影响［4］。特别是在步态训练时或日常行为中存在较高风险，因此，对空间忽略患者的进行强化护理干预十分必要。本研究着重干预患者行为及陪护对脑卒中后致单侧空间忽略(USN)患者安全防护指导。减少意外跌倒发生，加强护理防护是我们在老年患者护理中不容忽视的问题。
     1 资料与方法
1.1 一般资料
     选取2011年10月～2014年10月住院治疗的脑卒中后致单侧空间忽略患者64例，男40例，女24例，年龄65～78岁。患者均为左侧偏瘫，肌力3～4级，无意识障碍，认知理解力正常36例、轻度障碍6例、中度障碍4例、重度障碍18例，发病期在3个月内。行颅脑CT扫描以确定脑卒中后，并由康复治疗师对患者通过线段等分、画钟实验、图形临摹的方法进行评估诊断，均确诊有单侧空间忽略。其中脑梗死46例，脑出血18例。将所有USN患者随机分为观察组和对照组，各组为32例，两组患者一般情况及病情见表1，表中数据经统计学比较，发现组间差异均无统计学意义（P>005），具有可比性。

表1 两组患者一般情况及病情比较

（±s）

	例数	性别 年龄 （岁） 受教育年限 （年） 病程 (天) 脑血管类型 USN严重程度分部 男 女       脑梗塞 脑出血 重度 中度 轻度
观察组	32	20	12	68.8±5.8	10.13±5.16	14.8±7.26	23	9	10	18	4
对照组	32	19	13	69.1±6.1	10.52±5.65	14.5±7.16	23	9	8	22	2

1.2 护理干预方法
1.2.1 建立康复教育小组
     制定康复教育小组职责及人员架构，由高级责任护士担任组长，组员是初级责任护士，两组患者均由责任护士负责,责任护士实施管床责任制和床边工作制，为患者提供全程、全面、连续性、专业化、人性化的康复护理，康复护理无间断。每组护士设置3人，24小时负责制，每个责任护士每天管床8~10个患者，设有流动的护士站，配置有手提电脑，责任护士能随时了解患者所有医疗信息。对照组只给予常规护理及康复训练。观察组除常规护理外,在入院治疗的全过程中进行全面系统的健康教育,针对不同的治疗方法实施不同的健康教育及护理干预。
1.2.2 入院、转入时教育
     首先高级责任护士对患者及家属介绍科室主任、病区护士长、主管医师、责任护士、康复治疗师、病区环境及设施,告知患者的权利和义务及各种知情同意书、探视、陪护、控烟制度和消防安全教育及安排好患者膳食，使患者尽快熟悉环境,尽快进入康复治疗。
1.2.3 评估
     高级责任护士对患者实施全面细致的评估分析,如对患者进行ADL、MMSE、跌倒、营养等评估，根据以上评估的结果，属于高危风险患者，高级责任护士通过电子系统及时上报护理部，同时建立一份健康教育表或者下达护嘱，患者再由责任护士给予相应的护理干预，对新入院或转入患者进行由康复治疗师对患者通过线段等分、画钟实验、图形临摹的方法进行评估诊断属于单侧空间忽略的患者，由高级责任护士告知家属和患者，并做好患者及家属心理疏导，取得患者及家属的配合，讲解脑卒中USN的病因、治疗、护理康复知识、训练的重要性、安全方面存在的问题等，消除患者恐惧、悲观、消极情绪，鼓励患者增强康复信心。对于存在有单侧空间忽略的患者，将床头柜、日常生活用品、呼叫铃等放置在患者患侧，经常提醒和暗示患者，使忽略侧的物体能被注意，尽可能将患者安排在3人间病房，而且安置在中间床位，所有和患者交流人员应站在患者患侧，医生护士在诊疗、护理时应在患者患侧进行，让其意识到忽略侧存在。同时，责任护士要清晰告知此类患者存在的风险及如果发生意外损伤，会导致严重后果。并在患者床头标识是属于哪一侧空间忽略，能更好提示所有人时刻给予关注。
1.2.4 强化护理方法
1.2.4.1 一对一的教育和指导 责任护士每天根据高级责任护士下达的护嘱对观察组的USN患者及陪护进行健康教育，嘱家属时刻提醒患者忽略侧肢体的存在。24小时监护。嘱避免穿拖鞋，避免裤管过长，夜间使用尿壶［5］。动态评估患者日常生活自理能力和安全风险评估，根据评估的结果及时调整护理措施，给予相应照顾、帮助和指导，所有的干预应在患者忽略侧进行。具体方法如下：①认知、理解有障碍的患者而又有一定活动能力的患者需要专人陪护，由责任护士告知患者存在的风险，要强调高危风险的时段。发生在凌晨的最多，占50%，其次是晚上入睡前，原因是患者自己下床去厕所［6］。可见，凌晨时段护士要加强巡视的同时还要叮嘱陪护要严加看护。②根据文献报道,由老年患者“不服老”心理，高估了自己运动能力，常常不遵医嘱进行循序渐进的康复训练，这些都是发生跌倒的主要原因［7］。高估自己能力的患者，对于一些个性较强，不愿意麻烦他人的患者，要将日常用品放置在随手可取的位置，呼叫铃放在患者枕边。每间病房房间张贴有如何预防跌倒和跌倒后所造成的后果，提醒患者和家属注意安全。③对于要加强肢体训练的患者，教导家属和陪护在练习步态时选择宽敞的走廊无障碍物，一定要在患者的患侧边陪伴，经常提醒患者患侧边是安全的。教育患者练习步态时要专心，旁人不要打扰，更不应在背后呼唤患者，避免患者分散注意力而发生意外跌倒。
1.2.4.2 集体的健康教育 利用多媒体，高级责任护士、初级责任护士一起或专科护士每周六下午对患者及陪护进行指导和教育，高级责任护士先评估患者基本情况，依从性差又有单侧空间忽略的患者，有针对性地给予指导,存在一定风险的，多次教会患者及家属如何防范及能安全有效进行康复训练。
1.2.5 评定方法
     两组在治疗前及治疗8周后由专职护士进行USN程度和ADL评定。采用CBS评判患者USN严重程度，共包括10个评判项目，总分30分；0~9分表示轻度忽略,10~20分表示中度忽略,20分以上表示重度忽略。采用Barthel指数进行ADL评定，总分100分。
1.3 统计学分析
     采用SPSS 170统计软件。计量资料用均数±标准差表示，计数资料采用百分率（％）表示，两样本均数之间的比较采用t检验，计数资料比较采用2检验。P<005表示差异有显著性意义。
     2 结果 
     两组患者治疗12周前后Barthel指数比较见表2。治疗后两组患者Barthel指数均较治疗前显著增加（P<001）；观察组的改善较对照组更为显著（P<001）。两组患者治疗后 干预后安全意外情况比较见表2。两组患者经治疗干预12周后，USN中重度比例均较治疗前显降低（P<001）。治疗12周后两组患者USN 严重程度比较见表3。12周后观察组中、重度 USN 患者比例与对照组比较显著下降（2＝1292，P<001）。说明强化护理干预能够有效降低脑卒中后致单侧空间忽略患者活动时意外损伤的发生，提高USN患者ADL，而在此基础上，予积极的、针对性的 早期康复护理干预则提高了治疗USN 的效果，减少了中重度USN的发生率，有利于USN得到最大限度的恢复。

表2 两组患者治疗前后Barthel 指数结果评分组间
情况干预后安全意外情况比较

（±s）

	例数	治疗前	治疗后	无意外例数	意外损伤例数
观察组	32	32.38±9.23	76.81±7.912)	30	2
对照组	32	33.91±8.92	51.53±8.051)	24	8

 注：与组内治疗前比较, 1)2)P<005；3)与对照组治疗后比较,2)P<005

表3 治疗后两组患者USN严重程度比较

n（%）

	例数	无	轻度	中度	重度
观察组	32	8（25.0）	19（59.4）	5（15.6）	0（0）
对照组	32	1（3.1）	10（31.3）	20（62.5）	1（3.1）

3 讨论
     USN表现为两种形式：感觉性忽略与运动性忽略。感觉性忽略即对病灶半球对侧空间注意发生障碍，运动性忽略是指向病灶半球对侧运动迟缓辨距不良或运动意念下降，训练时应该将知觉训练与运动训练相结合［9］。不同原因造成的脑卒中后往往表现出不同表现形式和不同程度的空间忽略症。在生活上则体现在各项日常行为中，如吃饭时只吃健侧饭菜、穿衣时对患侧视野内物品视而不见等，可见单侧空间忽略症会对患者的生活行为造成很大的影响，进而影响患者脑卒中后的康复效果［10］。尽管在卒中后偏侧忽略症状可有部分恢复，但其中1/3的患者仍遗留较严重的日常活动能力下降，且康复效果差［11］。因此患者康复治疗过程中存在一定的风险。本研究强化护理干预是对单侧空间忽略患者进行多方面评估后，找出患者存在的护理问题，告知患者患侧忽略及忽略的程度，利用反复多次的护理干预，目的是能建立新的“记忆”。因为一次的护理干预对患者可能当时有效果，如果长时间不进行护理干预，患者又遗忘。所以不反复多次强化，这种持续效果会减退。对于USN患者安全少不了家庭的支持和配合，家庭护理干预能给患者和家属提供相互交流、相互学习、相互支持和理解的机会，家属与患者共同探讨现实生活中所遇到的困难，引导患者正确对待生活中的挫折，帮助患者缓解心理压力，积极参与患者的康复治疗中［12］。
     研究表明，随着护理干预次数增加，患者被忽略程度逐渐降低，从而使患者建立新的记忆。当患者进行日常活动时，会被已储存的“记忆”发挥作用，因此患者防范意识有所增强。由于患者中风后存在USN的表现，虽然经过一系列康复治疗后，但患者仍有不同程度存在单侧空间忽略。随着患者肢体运动功能的恢复及日常生活自理能力的恢复，加上部分患者高估自己能力，不服老和怕麻烦他人的心理及生理问题，如夜间睡眠减少及夜尿次数增多，还有部分患者存在认知功能障碍等，这个时期患者存在的风险越来越高，护士担当的风险也越来越大。因此，对于单侧空间忽略的患者进行强化的护理干预，意义重大，通过对患者和陪护反复地进行健康教育和动态的评估患者风险存在的因素，从表2中显示，观察组的意外损伤率明显下降（P<005）。作为病房管理者,要经常动态关注高危跌倒患者，重点交班，并对跌倒原因进行分析和采取相应的护理干预，同时其他部门及人员包括医生、护士、患者、陪护、运送、保洁等多方面共同参与，只有重视患者跌倒的各种危险因素和环节，加强管理，才能有效减少意外损伤的发生，也防范了医患纠纷。通过强化的护理干预，一是提升患者和陪护及家属对安全的重视，掌握了预防意外损伤的措施；二是降低了对患者的伤害，从而缩短了平均住院日，也降低患者的住院费用，收到满意的康复治疗效果。因此患者及家属对医生、护士的服务满意度有较大的提高。另外，患者在住院期间能掌握预防意外损伤的方法，为回归家庭和社会，提供了有效的安全保障。

参考文献
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