门诊儿科处方用药分析

李吉静 周少兰 马兴婕：广州中医药大学祈福医院 广东广州 511495

门诊儿科处方用药分析


李吉静 周少兰 马兴婕
ANALYSIS OF PRESCRIPTIONS IN PEDIATRIC OUTPATIENT DEPARTMENT OF OUR HOSPITAL
LI Jijing, ZHOU Shaolan, MA Xingjie

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  ［摘 要］ 目的 了解我院门诊儿科用药基本情况和处方存在的问题，促进临床合理用药。方法 随机抽取我院2013年6月～2014年5月儿科门诊处方共计6 582张，对门诊儿科用药基本情况、抗菌药物使用情况、处方书写规范和用药合理性方面进行统计和分析。结果 每张处方平均用药品种数为255种，每张处方平均费用5339元，注射剂应用百分率为2317%，抗菌药物使用率为2399%，不合格处方率为1310%。结论 我院儿科用药情况基本合理，抗菌药物使用率略有超标，有待加强监控。在处方书写质量及用药合理性方面有待规范管理。
  ［关键词］ 门诊儿科处方 用药分析 合理用药
  doi:10.3969/j.issn.1671-332X.2015.01.030

  儿童是一个具有特殊生理特点的群体，正处在生长发育阶段，新陈代谢旺盛，对药物的吸收、分布、代谢、排泄差别大，对水盐、电解质、酸碱类药物的代谢功能较差。肝脏、肾脏、中枢神经系统及内分泌系统均未发育完全，容易引起药物蓄积中毒，较成人更容易发生ADR。对儿童用药，应依据小儿身体的特殊性及药物在小儿体内药动学、药效学的特点选择用药［1］。笔者对我院6 582张儿科处方的用药情况，进行了调查分析，为门诊儿科合理用药提供参考。
1 资料与方法
1.1 随机抽取我院2013年6月～2014年5月儿科门诊处方，共计6582张处方。分别统计患儿年龄分布，每张处方平均用药品种数，每张处方平均药费，注射剂处方比例，抗菌药物使用率，抗菌药物使用频率排前十的品种，分析抗菌药物使用情况，以及处方存在的不规范性和不适宜性。根据《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》及药品说明书等相关文件对结果进行讨论并提出建议。
2 结果
2.1 患儿年龄分布情况
     ＜3岁共计3 323例，占5049%。3~6岁共计2 260例，占3434%。6~12岁共计721例，占1095%。＞12岁共计278例，占422%。
2.2 每张处方用药品种数
     在抽查的6 582张处方中，每张处方用药品种数255 种。＜3种（含3种）处方5 110张，占7764 %。3种以上5种以下处方（含5种）1 320 张，占2005 %。＞5种处方152张，占230%。
2.3 每张处方平均费用
     每张处方平均费用为5339元。
2.4 注射剂应用百分率
     抽查的6 582张处方，注射剂处方1 525张， 占2317%。各年龄段使用注射剂情况见表1。

表1 各年龄段使用注射剂情况

年龄/岁	处方数 （张）	百分率 （%）	注射剂处方 （张）	百分率 （%）
0~1岁	836	12.70	306	20.07
1~3岁	2 487	37.78	539	35.34
3~6岁	2 260	34.34	492	32.26
6~12岁	721	10.95	137	8.98
>12岁	278	4.22	51	3.34

2.5 抗菌药物使用率 
     随机抽查的6 582张处方，抗菌药物处方1 579张，占2399 %。其中，静脉给药469张，占2970%。口服给药1 110 张，占7030%。使用频率前10位的抗菌药物排序，见表2。
2.6 不合格处方分析
     随机抽查的6 582张处方，不合格处方862张，不合格处方率1310%。其中书写不规范处方526张，占6102%，见表3。不适宜处方336张，占3898%，见表4。
3 讨论
3.1 门诊儿科用药基本情况
3.1.1 由表1可见，0～6岁儿童就诊率较高，占抽查人数的8482%。发病率较高的原因可能是儿童时期免疫调节功能簿弱，与儿童卫生饮食习惯和生活环境有关。
3.1.2 调查结果显示，门诊儿科处方平均用药品种数255种，符合WHO为发展中国家制定的16~28种的标准［2］。《处方管理办法》规定每张处方不得超过5种药品［3］。5种以上药物联用的处方也有少数存在，有些是病症需要，但有些是开大处方的原因。多种药物不合理联用，不仅不能增加疗效，反而会使疗效降低，加大毒副作用，增加不良反应发生率和产生耐药性机会。

表2 使用频率前10位的抗菌药物排序

药品名称	处方数（张）	类别	给药途径	使用率（%）
头孢克肟颗粒	617	β-内酰胺类	口服	39.08
阿奇霉素颗粒	256	大环内酯类	口服	16.21
头孢西丁钠粉针剂	170	β-内酰胺类	静滴	10.77
头孢曲松粉针剂	147	β-内酰胺类	静滴	9.31
阿奇霉素粉针剂	109	大环内酯类	静滴	6.90
阿奇霉素胶囊	105	大环内酯类	口服	6.65
头孢克洛颗粒	89	β-内酰胺类	口服	5.64
头孢呋辛酯片	43	β-内酰胺类	口服	2.72
头孢噻肟粉针剂	27	β-内酰胺类	静滴	1.71
克林霉素注射液	16	大环内酯类	静滴	1.01

表3 书写不规范处方分析

（张）

书写不规范处方情况分析	处方数	占不合格处方比（%）
处方签名项缺项	187	21.69
单张处方品种超5种以上	152	17.63
处方用法用量模糊或缺项	103	11.95
诊断书写不规范	56	6.50
处方选择错误	21	2.44
未填写药物过敏史	7	0.81

表4 不适宜处方分析

（张）

不适宜处方情况分析	处方数	占不合格处方比（%）
用法用量不合理	121	14.04
重复用药	77	8.93
诊断与开药不符	67	7.77
遴选药品不适宜	47	5.45
联用不当	16	1.86
给药途径不适宜	8	0.93

3.1.3 中国健康教育中心提倡“能口服给药的不肌注给药，能肌注给药的不静脉给药” ［4］。虽然注射剂药效迅速，剂量准确，不受消化系统及食物影响。但在使用过程中，药物的配置，消毒、溶媒的选择、滴速、微粒、热原及药品质量问题等很多可能引发严重的药品不良反应。选择注射给药的风险性远远大于口服给药［5］。调查结果显示，我院注射给药处方1 525张，占2317%。符合WHO对于发展中国家医疗机构门诊注射剂合理利用制定的标准（134%~241%）［2］,我院儿科注射剂使用基本合理，但已达到临界高值，还待健全监控机制，规范管理，使临床用药更加安全，有效。
3.2 抗菌药物使用情况 我院门诊儿科抗菌药物使用率2399 %。符合WHO制定的抗菌药物使用率20%~268%的标准［2］。超出我院依据《抗菌药物临床应用管理办法》制定的本院《抗菌药物临床使用管理规程》中要求住院抗菌药物使用率小于60%，门诊抗菌药物处方比例<20%的标准。我院儿科患者就诊特点主要是以上呼吸道疾病和肠道疾病为主,医生大多数情况下依据实验室检验诊断（血、尿、大便常规）结合症状，根据临床经验和用药习惯选择使用抗菌药。也有少数医生忽视实验室检验，注重经验用药，对一些病毒感染的疾病也会预防性使用抗菌药。无指征的常规预防使用抗菌药，易增加耐药菌株，引发药源性疾病。调查结果显示，1 579张抗菌药物处方中，静脉给药占2970%。口服给占7030%。医生基本遵循“能口服给药的不肌注给药，能肌注给药的不静脉给药”的用药原则。我院第二代和第三代的头孢菌素使用率高，其次是大环内酯类。头孢菌素属繁殖期杀菌剂，组织分布好，毒性低，耐酸，耐酶，过敏反应发生率低，过敏性休克较少，其抗菌谱对常见致病菌的覆盖率高［6］。医生选择此类抗菌素较合理，但选择起点较高。由表2可见，我院第三代头孢使用率远远多于第二代头孢。根据《抗菌药物临床应用分级管理目录（试行）》和《抗菌药物临床应用指导原则》，我院制定抗菌药物分级管理目录,按照“非限制使用”、“限制使用”和“特殊使用”的分级管理原则，建立抗菌药物分级管理制度，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限。有效地对“限制使用”“特殊使用”的抗菌药物使用进行合理干预。抽查的1 579张抗菌药物处方，无“特殊使用”的抗菌药使用。
3.3 书写不规范处方分析 我院已实行电子处方，处方前记的各项信息，如：姓名、性别、年龄、诊断、科别、体重、过敏史等信息，HIS系统设置为必填项，医生漏填系统会弹出提示框。HIS系统维护的是药品通用名，我院使用药品通用名率100%。处方书写不规范主要体现在以下几方面：①诊断书写不规范。诊断填写腹痛，保健，开药等。②用法用量模糊。布洛芬混悬剂用法：必要时服，125　ml，未明确具体服用条件。阿莫西林胶囊用法：500 mg,tid。阿莫西林半衰期短，属时间依赖型抗菌药，未明确注明给药间隔时间。③单张处方开具超5种以上药品。④处方签名项不规范或缺项。医生、药师签名栏缺项，或修改处方后未签名，个别发现医生签名与签名留样不符等情况。⑤未正确填写病人药物过敏史。极个别医生责任心不强，不重视药物过敏信息收集，未仔细询问病人药物过敏史，随意在过敏史栏上填写“无”。⑥未按照《处方管理办法》正确选择处方颜色。儿科患者就诊眼科，处方未选用绿色儿科处方。
3.4 不适宜处方分析 处方不适宜主要体现在以下几方面： ①遴选药品不适宜。临床诊断为 “肠痉挛 ”“口腔溃疡” “疱疹性咽峡炎”，选用抗菌药物。上述诊断通常不宜使用抗菌药物作为预防性治疗，主要进行对症或抗病毒治疗。盲目使用抗菌药，只会增加耐药菌株，引发药源性疾病。医生在选择抗菌药物口服剂型时有存在不适宜性。3岁以下的幼儿，医生开具头孢呋辛酯片，阿奇霉素胶囊等剂型，药物片型大，味苦，患儿难以吞咽，依从性低，剂量也难以准确把握，造成摄入量不足，影响药用效果。建议使用专供小儿服用的阿奇霉素颗粒剂，头孢克洛颗粒剂等。②联用不当。微生态制剂与抗生素制剂联用，如丽珠肠乐与头孢克肟联用。前者会被灭活或抑制，而后者受前者影响使药效降低［7］。因此微生态制剂与抗菌药物联合使用时，应间隔2～3 h使用为佳。抗生素与吸附剂联用，如：头孢克肟与蒙脱石散联用。两药具有物理性配伍禁忌。蒙脱石散口服后，可均匀地覆盖在整个肠腔表面，还可吸附多种病原体，将其固定在肠腔表面。蒙脱石散强大的吸附作用，影响头孢克肟的吸收和临床疗效，必须联用时应提前2小时服用头孢克肟［8］。③诊断与开药不符。诊断为上呼吸道感染，医生开具莫匹罗星乳膏。④剂量偏大或偏小、给药频次不合理。3岁3个月患儿，上呼吸道感染，复方福尔可定口服溶液，每日3次,每次用量10 ml。按说明书用量3岁儿童的用量应为每次5 ml，每日3次。2岁1个月患儿，上呼吸道感染，开瑞坦片，每日2次，每次5 mg。按说明书此药与血浆蛋白结合率高，药物半衰期20小时，每日给药一次即可。⑤重复用药。功效相似的中成药重复应用，蒲地蓝消炎口服液+清开灵颗粒+双黄连口服液。复方制剂成分相同的药重复应用，复方福尔可定口服溶液+美敏伪麻溶液。两种药物都含有盐酸伪麻黄碱。相同作用机制药物的重复应用，小儿氨酚黄那敏颗粒+布洛芬混悬滴剂。小儿氨酚黄那敏颗粒剂含对乙酰氨基酚，具有解热作用。布洛芬也具有解热作用。重复用药不仅不能提高疗效，反而增加了药物的毒副作用及药品不良反应发生率，也给患者加重了经济负担。⑥给药途径不适宜。2岁患儿，疱疹性口角炎，医生开具利巴韦林注射液用于皮肤外擦。注射剂用于涂抹皮肤，一是不易涂布。二是对皮肤的穿透性也不好，达不到药用效果。三是注射剂中的溶剂和辅料有可能对皮肤有一定刺激性。我药房有作用机理相似的外用膏剂，如喷昔洛韦乳膏。
     综上所述，我院儿科门诊用药基本情况合理，抗菌药物使用率、处方书写质量和用药合理性方面有待完善机监控制，加强管理。医生应根据小儿不同发育时期的生理特点、发病机理、药物的特殊反应，及药物在小儿体内药动学、药效学的特点选择用药，严格掌握用药指征，坚持合理用药。药师审方应严格执行“四查十对”，对处方用药、用法用量、用药合理性等进行严格审核，如调配时对处方有疑问或发现不合理用药，应及时与处方医师联系，如发现用药禁忌可拒绝调配，保证儿童用药的安全性、合理性，有效性。处方作为重要的医疗文书，具有法律、技术、经济意义，处方书写质量，是合理用药前提。每位医师应重视处方质量的重要性和树立安全用药意识。医疗和药学共同配合，完善处方质量控制和监督体系，定期抽查处方，处方质量点评，公示点评情况，落实奖罚措施。通过综合措施，加强管理，严格监督，相信处方质量会不断提高。

参考文献
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［4］ 中国健康教育中心.合理用药核心信息释义［J］.健康向导，2014，20（z1）：86-88.
［5］ 谭彩虹，易燕桃，陈紫桃.236例药品不良反应报告分析［J］. 现代医院，2013，13（4）：13-15.
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［7］ 朱华军，王伟炳．微生态制剂的合理服用与临床疗效关系［J］.浙江中医药大学学报，2013，37(4)：415-417.
［8］ 谭文锵.头孢克肟与蒙脱石散不同服药方案治疗儿童细菌性腹泻疗效对比［J］.白求恩军医学院学报，2011，09（6）：427-428.