在线快3

本刊由广东省医院协会主管主办
您现在的位置: 主页 > 专业技术篇 > 医技诊疗 >

心源性晕厥的诊断和评估

【】2015-07-22 点击次数
基金项目:2012年佛山市医学类科技攻关项目(编号:201208152)
杨旭丽 高 虹 罗韶金 薛世荣 黄小琼 潘志信 蒋子裕:佛山市南海区人民医院 广东佛山 528200
通讯作者:杨旭丽

心源性晕厥的诊断和评估


杨旭丽 高 虹 罗韶金 薛世荣 黄小琼 潘志信 蒋子裕
THE DIAGNOSIS AND ASSESSMENT OF CARDIAC SYNCOPE
YANG Xuli, GAO Hong, LUO Shaojin, et al


  【摘 要】 目的 通过参阅文献,从临床实践的角度出发,依据病理机制和病因学选择心源性晕厥的诊断手段,依据回顾性分析中得到的各项诊断指标的效能参数制定出合理的诊断程序;通过前瞻性队列研究评价该诊断程序的合理性、科学性及其综合诊断效能。以期提高心源性晕厥人群的诊断效率,降低诊断成本。方法 本研究对2010~2012年间就诊于我院的328例晕厥患者进行了回顾性研究,其中83例经过严格而细致的检查并进行了1~3年(平均1.57年)的随访获得心源性晕厥诊断。对回顾性研究中各项不同的诊断指标进行评估,得到不同诊断指标的评价参数(例如敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值等),根据不同病因和机制的制定出有针对性的诊断程序,并在2012~2014年间进行前瞻性研究,对序贯进入我院就诊的345例晕厥患者根据回顾性研究中制定的诊断程序进行诊断,同时对入组患者中出现二次晕厥的患者(包括已经明确诊断的患者和未曾明确的患者)重复采用诊断程序进行诊断,进一步验证诊断程序的诊断效能。结果 345例晕厥患者经过整个诊断程序可明确诊断患者为295例,85.51%;50例为诊断不明,占14.49%。最常见的病因为血管迷走性晕厥共182例,占61.69%;其次为心源性晕厥共85例,占24.63%;16例为精神性晕厥,占5.42%;12例为代谢性晕厥,占4.06%。12例不明确诊断的二次晕厥患者中,有6例明确了诊断,均为血管迷走性晕厥。20例明确诊断的二次晕厥患者中,18例依旧明确为之前诊断,2例为心源性晕厥新增合并血管迷走性晕厥。结论 该心源性晕厥诊断程序能较好及较早的协助明确心源性晕厥的诊断且重复性良好,建立简单、高效、廉价的心源性晕厥诊断程序并将其运用于临床工作,可有效地提高心源性晕厥的病因学诊断率从而有利于及时对病人进行治疗和抢救。
  【关键词】 晕厥诊断程序,心源性晕厥,诊断效能

  【Abstract】 Objective Cardiac syncope is a dangerous disease which lead to high mortality. The best way to reduce the mortality of syncope is diagnose it as soon as possible. So a efficient and inexpensive diagnostic program has a great meaning for the Cardiac syncope patients.On the basis of authority papers and the require of clinical,we choose some inspection items to diagnose the syncope patients. Then we make a review study to assess the veracity of those inspection items. Finally,we devise a diagnostic program and make use of a queue research to test the diagnostic program. Methods We make a review study for 328 patients who receive treatment during 2010-2012. Got through 1-3years(average1.7year) follow-up visit,83 patients were diagnosed as Cardiac syncope. After assess the inspection items,we devise a diagnosis flow path and make use of a queue research to checking the diagnosis flow path during 2012-2014. There are altogether 345 patients take part in this diagnosis flow path.. Results By use this diagnosis flow path,there are 295 patients were diagnosed as syncope,which take 85.51% of totality and still have 14.49% of totality can not be diagnosed at the end. which the number is 50.During the 295 patients,there are 182 patients are vasovagal syncope、85 patients are cardiac syncope 、 16 patients are spirituality syncope and 12 patients are Metabolic syncope. They take percentage of totality respectively are 61.69%、30.02%、5.42%、4.06%. Conclusion The diagnosis flow path can make the diagnose of the Cardiac syncope more efficient and inexpensive and this diagnosis flow path will make great help for the diagnose and treat of Cardiac syncope patients.
     【Key words】  Cardiac syncope, diagnostic program, diagnostic efficiency
     【Author′s address】 People′s Hospital of Nanhai District,Foshan Guangdong,528200,China
  doi:10.3969/j.issn.1671-332X.2015.01.027
  晕厥在所有年龄组患者中都相对常见,从18岁以下的儿童到70岁以上老年人均出现此症状。晕厥[1]的病因十分复杂,包括神经介导性晕厥(包括血管迷走性晕厥、颈动脉窦过敏综合征、境遇性晕厥、舌咽神经痛、体位性心动过速综合征)、心源性晕厥、直立性低血压、不明原因的晕厥等等。其中心源性晕厥发作突然,很难预测,危险性大,严重者可发生猝死,Kapoor[2]等对晕厥病前瞻性研究表明,心源性晕厥者的病死率为18%~33%,且许多患者常为严重的心律失常所致。晕厥病人的预后与其病因密切相关,因此确定晕厥的病因十分重要。因此,探索出一套简单高效的心源性晕厥诊断流程及研究其诊断效能无疑是有重要的意义。本研究着眼于临床实践的角度,依据病理机制和病因学制定心源性晕厥的分类标准,依据回顾性分析中得到的各项诊断指标的效能参数制定出合理的诊断流程;通过前瞻性队列研究评价诊断流程的合理性、科学性及其综合诊断效能,以期为制定更高层面的心源性晕厥诊断规范提供依据。
     1 资料和方法
1.1 一般资料
     入组对象为2012年1月~2014年1月在我院就诊或住院的不明原因晕厥或接近晕厥患者。24个月的研究时间共有345例患者入组研究,其中男212例,女133例。年龄为6~72(45±3)岁。
1.2 入组标准[3]
     晕厥是指由多种原因引起全脑组织缺血导致的突然、短暂性意识丧失,并且能自行恢复的一组临床表现。排除标准[3]:(1)意识丧失但非全脑低灌流引起的疾病异常:如癫痫、代谢障碍(包括低血糖、低氧、过度通气引起的低碳酸血症)、中毒、椎基底动脉性短暂性脑缺血发作(TIA)(伴局灶性神经体征)等;(2)无意识损害的疾病异常(意识清楚的跌倒):如猝倒症(情感触发)、跌倒发作(梅尼埃病及其他不明原因)、摔倒、功能性(精神性假性晕厥)和颈动脉性TIA等。
1.3 诊断分类
     1)心源性晕厥[4],系与心脏疾病有关的晕厥;心律失常性晕厥及与心脏疾病有关的血流动力学性晕厥。心律失常性晕厥:病态窦房结综合征(包括慢快综合征);房室传导 阻滞;双束支或三束支阻滞室上性快速心律失常;室性快速心律失常长Q-T综合征;Brugada 综合征;婴儿猝死综合征,与起搏器有关的心律失常;药物及代谢异常致心律失常作用。心脏疾病心脏瓣膜病变,如主动脉及主动脉瓣狭窄、肺动脉及肺动脉瓣狭窄、二尖瓣狭窄、人工瓣膜功能障碍;急性心肌梗死和(或)心肌缺血;肥厚梗阻性心肌病;心房黏液瘤;急性主动脉夹层;急性心包填塞;急性肺栓塞和肺动脉高压;致心律失常性右室心肌病(ARVC);扩张型心肌病(DCM)法络四联症及艾森曼格综合征。2)非心源性晕厥,系与心脏疾病无关的晕厥:血管迷走性晕厥,自主神经性晕厥,精神性晕厥,代谢性晕厥;3)不明原因的晕厥,指的是采用现代诊断手段不能够查出晕厥的原因。
1.4 诊断程序的制定及实施过程
     依据前期回顾性分析中得到的各项诊断指标的效能参数(见表1)制定出本研究的晕厥诊疗流程。该诊断程序由2个步骤组成,见图1。步骤1:初步评估,当患者因晕厥到医院就诊时,先由心内科专科医生对患者进行细致的问诊、体格检查及完成标准12导联心电图检查。询问病史时,应注意其发作诱因及近期抗心律失常药物服用史。通过初步评估可得出患者晕厥的病因,则开始对患者进行治疗,程序结束;若仍不能判断患者的晕厥病因,则需再结合患者的病史及已做检查等积极寻找可能导致患者晕厥的病因,主要包括心源性晕厥(既往有冠心病史、先心病史、猝死家族史、心脏检查异常体征、心电图异常的患者);神经源性晕厥(既往有惊厥发作病史、神经系统查体异常、晕厥时伴肢体抽动、晕厥后存在定向障碍的患者);代谢性晕厥(有明确的代谢疾病病因、其他可致电解质或内环境紊乱的原发疾病);精神性晕厥(有抑郁、焦虑等明显精神异常的表现或曾于晕厥前受过强烈精神刺激的患者),若上述情况均被排除,则将患者归为不明原因晕厥。步骤2对步骤1的评估对尚未明确诊断的患者行进一步有针对性的临床辅助检查评价以明确诊断。对处于育龄期的妇女,有必要予尿妊娠试验检查以排除宫外孕出血导致的晕厥。对提示心源性晕厥者:对所有提示心源性晕厥患者(包括缺血相关性及心律失常相关性晕厥)行超声心动图的检查,以了解患者是否存在心脏方面的器质性病变;若患者的心电图提示为心律失常所致的晕厥发作,则给患者予行24 h心电图监测;24小时心电图监测为阴性及高度怀疑患者存在心律失常所致晕厥发作予行心内电生理检查,;若检查表明患者确实存在可导致晕厥发作的心脏疾病且经治疗后有效者确诊为心源性晕厥患者。经上述检查后,仍然不能确诊为心源性晕厥的患者则归入不明原因晕厥患者中。而对于提示神经源性晕厥者则将患者转至神经内科进行进一步检查,根据患者相应不同的临床症状行有针对性检查,其中包括予行直立试验(即患者在平卧及站立10min时测定心率及血压改变)明确血管迷走性晕厥,脑电图检查以排除癫痫发作所致的晕厥;同时予行头颅CT/MRI、TCD检查用以排除颅内出血性疾病及一侧颈动脉完全闭塞;看其能否确诊为神经介导性晕厥,对于神经内科科检查后仍未能确诊为神经源性晕厥的患者归入不明原因晕厥患者中。对于提示代谢性晕厥者转入内分泌科行进一步专科检查,看其能否确诊为代谢性晕厥,若仍不能明确诊断,则将这部分患者归为不明原因晕厥患者。对于提示精神性晕厥者,则将其转至精神专科进行针对性检查,并持续随访,如患者被精神科医生确诊为存在精神障碍者,则将该患者归为精神性晕厥患者,反之,则将其归为不明原因晕厥。

表1 四种检查方法诊断效能的对比

(%)

诊断方法 敏感度 特异度 准确度 阳性预测值 阴性预测值
直立倾斜试验 69.87 72.25 71.65 46.03 87.62
  (58/83) (177/245) (235/328) (58/126) (177/202)
12导联心电图 71.08 74.29 73.47 48.36 88.34
  (59/83) (182/245) (241/328) (59/122) (182/206)
24h心电图监测 86.741) 88.161) 87.81) 71.281) 95.151)
  (72/83) (216/245) (288/328) (72/101) (216/227)
心内电生理检查 83.131)2) 84.081)2) 83.841)2) 63.891)2) 93.631)2)
  (69/83) (206/245) (275/328) (69/108) (206/220)
 1)与12导联心电图比较:p<005;2)与24h心电图监测比较:p<005
2 结果
2.1 研究对象的一般临床表现
     345例患者中234例(67.82%)是以晕厥为主诉,111例(32.17%)是以接近晕厥为主诉者。25例(7.24%)患者既往有心脏病史,患者中有晕厥家族史的有35例(10.14%),有猝死家族史的7例(0.2%)。其中住院诊治的患者有114例(33.04%),其余均在门诊接受诊治。
2.2 研究对象的病因分布
     2.2.1 诊断程序步骤1的结果 经过诊断程序步骤1的评价,共有13例患者得出明确诊断(13/345,3.76%),通过心电图诊断13例严重心律失常所致晕厥,包括先天性长QT综合征7例,Ⅲ度房室传导阻滞3例,3例出现窦性心动过缓;余332(332/345,96.23%)例患者尚未能确诊,提示可能的晕厥病因有:①心源性晕厥者有122例,其中7例患者曾有先天性心脏病手术史;具有心肌炎病史者8例;根据临床表现及心电图改变,有35例患者考虑可能为心脏疾病有关的血流动力学性晕厥者,其中15例考虑为扩张型心肌病,考虑为肥厚型心肌病的有20例;提示可能为心律失常导致的晕厥者共87例,心电图上呈现为显著窦性心动过缓、房室传导阻滞、预激综合征等;其他异常心电图包括房室增大、期前收缩等有20例;②血管迷走性晕厥196例。③代谢性晕厥8例,1例患者晕车后发生,3例患者有剧烈呕吐的病史。④精神性晕厥6例,3例考虑为精神转换障碍(癔症发作),2例考虑为抑郁症,考虑为神经官能症1例。
2.2.2 诊断步骤2的结果 对于提示诊断的332例患者进行进一步检查,共有282例(282/332,84.93%)患者得到确诊:①72例为心源性晕厥,其中5例为肥厚型心肌病,窦房结功能不全20例,Ⅲ度房室传导阻滞6例,预激综合征19例,窦性心动过缓13例,阵发性室上性心动过速的9例则由电生理检查确诊;②血管迷走性晕厥182例,主要依靠直立试验诊断提示③代谢性晕厥16例,12例均为低血糖者;④精神性晕厥12例,其中6例为抑郁症,焦虑症6例。最后仍有50例患者诊断不明。
2.3 总体诊断结果
     对于所有入组研究的患者,经过诊断程序最后得到明确诊断者为295例,占85.51%。其中13例(13/345)3.76%患者经过步骤1评价即可获得明确诊断。通过诊断步骤2的检查,共有282例(282/298,84.93%)患者得到确诊,最后仍有50例患者诊断不明,占14.49%。85例心源性晕厥病因分布,其中最常见的病因为窦房结功能不全20例,其余病因有:5例为肥厚型心肌病,,Ⅲ度房室传导阻滞9例,预激综合征19例,窦性心动过缓16例,阵发性室上性心动过速的9例,先天性长QT综合征7例。见表2。

表2 心源性晕厥患者病因分布

 

病因 例数 百分比%
窦房结功能不全 20 23.53 14 6
肥厚型心肌病 5 5.89 4 1
Ⅲ度房室传导阻滞 9 10.59 4 5
预激综合征 19 22.35 8 11
窦性心动过缓 16 18.82 9 7
阵发性室上速 9 10.58 5 4
先天性长QT综合征 7 8.23 3 4

2.4 使用诊断程序前后效果对比,见表3。

表3 该诊断流程使用前后对照

 

诊断方法 误诊率(%) 漏诊率(%) 明确诊断
平均费用(元)
未采用诊断程序 10.1 15.4 2 489
采用诊断程序 3.55%1) 2.5%1) 12401)
 注:1)与未采用程序相比p<005
  误诊率=(诊断为阳性实为阴性人数/真正为阴性人数)×100%
     漏诊率=(诊断为阴性实为阳性人数/真正为阳性人数)×100%
2.5 二次晕厥患者诊断结果
     12例不明确诊断的二次晕厥患者中,有6例明确了诊断,均为血管迷走性晕厥。20例明确诊断的二次晕厥患者中,18例依旧明确为之前诊断,2例为心源性晕厥新增合并血管迷走性晕厥。见表4。

表4 二次晕厥患者重复此流程进行验证

 

  晕厥患者
例数
诊断契合率
(%)
新增明确
诊断例数
已经明确诊断 20 90(18/20) 2
尚未明确诊断 12   6

3 讨论
     心源性晕厥是指由心脏疾病所致一过性脑供血不足产生,短暂的意识障碍综合征[5]。心源性晕厥严重者常可导致猝死,是危害最为严重的晕厥类型,而是否存在心脏方面器质性的病变是影响心源性晕厥患者预后最关键的因素。故而制定出科学,高效的心源性晕厥诊断流程对心源性的诊断和治疗具有重要的临床意义。在本研究中,345例患者中有85例诊断为心源性晕厥,占24.64%。有小部分患者可以通过病史、体格检查及普通心电图检查直接明确诊断,但大部分的患者则在初步检查后仅能提示相关诊断,一般需再行一步的检查,包括心脏彩超、24 h动态心电图监测或心脏电生理检查等。此外本诊断程序中的步骤2应用直立试验(standingtest)以代替了卧立位血压测定,对比卧立位血压测定,直立试验的优点[6]有如下几点:1.可操作性强,2.检测指标全面,其不但可以测定卧立位血压,同时还可以对体位改变后患者的心率改变及患者的症状进行检测。结果利用应用直立试验检查出了大部分的血管迷走性晕厥,尽早的明确了病情,避免了没必要的检查。在步骤2中,我们运用了24小时动态心电图进行监测,其可长时间不间断地记录下患者在动静状态下的心电改变,其能更准确反映突发病变与心电变化之间的关系。在步骤1中不明原因的例晕厥患者中,经由24小时动态心电图检查之后,有Ⅲ度房室传导阻滞6例,预激综合征19例,窦性心动过缓13例得到明确。超声心动图检查可筛选出潜在的心脏结构性疾病,如心脏瓣膜病、肥厚型心肌病或者冠状动脉起源异常。一般较少单独凭借超声心动图检查作出诊断,但其在判断心源性晕厥的类型、严重程度及危险分层可提供许多重要的参考信息。心内电生理检查对确定原因不明的晕厥具有重要的价值,并对将来事件的发生作出危险性评估以指导治疗。一般用于24小时心电图监测为阴性的患儿及高度怀疑患者存在心律失常所致晕厥发作。其可通过测定窦房传导时间和窦房结恢复时间,判断窦房结功能是否紊乱;通过希氏束图了解房室传导的情况,通过诱发心脏发生快速性心律失常,速率极快的室上性心动过速,持久或阵发性室性心动过速,如果诱发心律失常时出现晕厥发作则诊断可确定。经过电生理检查的补充,我们明确了20例窦房结功能不全。最后,对于二次晕厥的入组患者,我们重复采用诊断程序进行诊断,结果发现12例不明确诊断的二次晕厥患者中,有6例明确了诊断,均为血管迷走性晕厥。20例明确诊断的二次晕厥患者中,18例依旧明确为之前诊断,2例为心源性晕厥新增合并血管迷走性晕厥。在明确诊断的患者中,契合度达90%,从另一方面说明该诊断程序重复性良好。
       总之,严谨科学的程序可明显的提高检查的针对性,有效的避免晕厥患者盲目的进行各种检查,同时提高心源性晕厥的病因学诊断率,指导合理的各种辅助检查,减低了患者的诊断成本,避免加重患者的经济负担及造成医疗资源的浪费。在整个诊断流程之中,病史、体格检查及心电图是心源性晕厥的诊断基础,24小时动态心电图,心脏彩超和心内电生理试验则是进一步明确诊断心源性晕厥重要手段。

参考文献
[1] 唐其柱,许家珍利主编.晕厥性疾病[M].北京:人民卫生出版社, 1999: 3-4
[2] KAPOOR WN,VORPERIANVR,LINZER,METAL.Diagnosing Syncope Part1:Value of history physical examination and electocardio-graphy[J].Ann-Intern-Med,1997,126:989-996.
[3] MOYA A, SUTTON R, AMMIRATI F, et al. Guidelines for the diagnosis and management of syncope (version 2009) [J]. Eur Heart J, 2009,30(21): 2631-2671.
[4] 那开宪,余 平. 心源性晕厥的诊断与治疗[J].中国医刊,2009,44(2):9-11
[5] 陈 芳,吴秋霞,肖冬梅.心源性晕厥的临床特点及研究[J].齐齐哈尔医学院学报,2009,34(21):2728-2729.
[6] 许玉韵,杨进刚.晕厥的诊断思路[J].心血管病学进展,2006,27(4):391-394.

版权与免责声明:

① 本网版权均属于现代医院杂志社,转载、摘编应在授权范围内使用,应注明"来源出处:《现代医院》杂志社"。违者本网将追究相关法律责任。

② 如有疑问和问题请联系现代医院杂志社服务热线:020-83310901 83310902

在线快3相关的文章:
推荐文章:
【专家访谈】后疫情时期对医院有4方面影响

【专家访谈】后疫情时期对医

2020年,每个人心中都可能萦绕着一个问题 疫情之后,是爆发报复性反弹?还是缓慢有......

【专家访谈】复工复产后,广东医疗行业前景光明

【专家访谈】复工复产后,广

广东省医院各学科恢复不平衡,但总体向好 。 疫情在国内虽然被控制了,但不少医院......

过刊回顾

下载排行

网站最新