广东地区19 313例心血管外科疾病患者住院费用及医保费用分析

基金项目：广东省科技计划项目（编号：2012B061700056）
徐力新 李 丹 欧 凡：广东省人民医院/广东省医学科学院 广东广州 510080

广东地区19 313例心血管外科疾病患者住院费用及医保费用分析

徐力新 李 丹 欧 凡
ANALYSIS OF HOSPITALIZATION EXPENSES AND MEDICAL INSURANCE FOR 19 313 PATIENTS WITH CARDIOVASCULAR SURGICAL DISEASES
XU Lixin, LI Dan, OU Fan

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  【摘 要】 目的 为控制医疗费用、医保费用的不合理增长，为心血管外科患者医保定额的核定提供有效依据。方法 笔者通过实例分析广东地区2009~2013年19 313例心血管外科患者的住院费用及医保费用，对比医保患者与自费患者的费用结构,以及不同年龄层患者的费用结构。结果与结论 成年患者医保管控重点应在材料，分别核定医保费用定额，未成年人指定单病种应提高报销比例减轻患者负担。
  【关键词】 心血管外科疾病,住院费用,医保费用,疾病负担

  【Abstract】 Objective To prevent the upsurge of health care and medical insurance costs and provide evidences for the evaluation of medical insurance quota of patients with cardiovascular surgical diseases. Methods Hospitalization expenses and health care costs of 19 313 patients with cardiovascular surgery diseases from the year of 2009 to 2013 in Guangdong province were analyzed. The comparison was done in the cost structure between patients with medical insurance and those at their own expense as well as among different age groups. Result & Conclusion For adult patients, medical insurance regulator should focus on paper materials and health care costs need to be evaluated separately. For young people, reimbursement ratio for a certain appointed disease should be improved to relieve their burdens. 
     【Key words】  Cardiovascular surgical disease,Hospital costs,Health care costs,The disease burden
     【Author′s address】 Guangdong general hospital/Academy of medical sciences of guangdong province, Guangzhou, Guangdong, 510080 PRC
  doi:10.3969/j.issn.1671-332X.2015.11.048 

  据人力资源和社会保障部公布的数据，目前我国大陆已经有95%的人享有各种形式的医疗保障。随着我国医疗保险的覆盖面的扩大，如何解决医疗费用与支付能力之间的矛盾，使医疗质量的提高与医疗费用的控制、降低达到平衡点，成为医保经办机构、医疗机构、患者的共同目标。
     医疗保险基金的使用好比一个蓄水池，基金筹集是入水口，费用偿付是出水口，出水口的大小合适与否直接关系到蓄水池的蓄水能力。医疗费用的偿付标准直接影响社会医疗保险过程中各方面的经济利益，涉及医疗保险对疾病的经济风险的承担能力、医疗服务提供者的合理补偿，以及医疗保险费用的有效控制等。
     众所周知，医疗服务的提供过程存在着信息不对称的情况。鉴于医疗服务提供者在医疗服务市场有着特殊的地位，如何调动医疗服务提供者（医院）的积极性,使其主动控制医疗费用，是社会医疗保险费用偿付方式和标准制定需要重点研究的内容。因此，社会医疗保险费用的偿付方式和标准的制定，是一项复杂的、关系民生的课题。
     2011年10月26日，北京人社局对外发布了新的医保基金数据，2011年1月~9月份，北京全市医保基金收入274亿元，支出265.9亿元，结余8.1亿元。预计到今年12月底，北京市医疗保险基金可以实现当年收支平衡，略有结余。同时，自2001年以来的累计结余约200亿。消息传开后引起热议。各地医保基金应该如何进行管理、医保经办机构应该如何与医疗服务提供者（医院）结算，才能实现既保障民生、又节约使用,是摆在政府、社会、医院以及患者面前的重要课题。
     根据《中国心血管病报告 2010》，我国心血管病发病的危险因素持续增长，心血管病发病和死亡率居高不下。总体上看，我国人群心血管病的发病和死亡率呈持续上升阶段。估计全国心血管病2.3亿人，其中高血压2亿人，心肌梗死200万人，心力衰竭420万人，肺心病500万人，风心病250万人，先心病200万人。每5个成年人中有1人患心血管病。心血管病负担加重，成为重要公共卫生问题。
     本文旨在通过对2009~2013年期间的19 313例心血管外科患者的住院费用数据进行统计和对比分析，寻找其中的规律和变化，达到合理控制医疗成本、医疗费用的目的，以此作为心血管疾病的这一重要病种社会医疗保险费用偿付方式和标准制定的科学基础，并为广东地区医疗保险机构制定其他病种的社会医疗保险费用偿付方式和标准提供数据基础和方法参考。
     1 对象与方法
1.1 资料来源、筛选及研究对象选择
     以广东地区三级甲等、二级甲等医院2003~2013 年5 年内出院的心血管外科患者为调查对象。根据患者住院费用情况，提取特征数据作为分析依据。
     剔除不完整数据：对项目不全、数据有明显错误的病历数据予以剔除，不纳入统计样本范围，最后纳入统计范围的共19 313例患者资料。
1.2 样本分类方法
     患者的年龄、费用支付方式等与其医疗费用有着密切关系。
     因此，从支付类型上，将样本资料分为了自费、医保及公医三大类；从年龄上，将样本资料分为了0~3岁、3~18岁以及18岁以上三个群体。
     本调查依据医院HIS费用数据、病案在线快3信息为统计依据，结合变量的意义，选取部分变量进行住院费用的影响因素分析，如住院时间。
2 结果
2.1 资料一般情况
     本次调查的19 313例住院患者资料中，医保患者3 464例，非医保患者15 849 例（其中自费：15 618例、公医231例），平均年龄31.3岁。
2.2 0~3岁心血管外科患者费用情况分析
     统计4 583例0~3岁心血管外科患者数据发现：
     ①总医疗费用平均值为39 240.74元、平均住院天数为16.1天。
     ②总医疗费用构成中，诊疗劳务费用（包括临床诊疗、手术和麻醉）占比为50.9%，而药品、材料和医技检查费用占比为49.1%；可见诊疗劳务费用占比尚未成为医疗费用的构成主体。具体详见表1。
     ③从数据层面看、非医保患者占了94%，这是由于此阶段省内医保联网结算尚未完全铺开、患者需先垫付后再到当地医保经办机构办理报销手续所致。
     经统计分析发现，0-3岁心血管患者的住院天数与其总医疗费用显著相关，具体分析结果见表2。

表1 0~3岁心血管外科患者费用分析统计表

 

项 目	n	极小值	极大值	均值	标准差	方差
	统计量	统计量	统计量	统计量	标准误	统计量	统计量
天数	4 583	1.00	208.00	16.10	0.17	11.29	127.532
总费用	4 584	8.00	419 852.63	39 240.74	407.25	27 572.87	7.603E+08
临床诊疗	4 585	0.24	267 177.30	9 449.96	210.08	14 225.06	2.024E+08
手术	4 585	0.00	23 587.00	7 907.69	48.86	3 308.45	1.095E+07
麻醉	4 585	0.00	9 690.40	2 597.89	14.16	958.63	9.190E+05
医技	4 585	0.00	19 544.77	2 383.43	25.14	1 702.05	2.897E+06
药品	4 585	0.00	96 179.21	5 144.05	98.46	6 666.70	4.444E+07
材料	4 585	0.00	64 823.48	11 749.16	80.19	5 429.54	2.948E+07

 注:有效的n（列表状态）4 583

表2 0~3岁心血管外科患者总医疗费用与住院天数相关性分析

 

		天数	总费用
天数	Pearson 相关性	1	.7281)
	显著性（双侧）		0
	n	4 583	4 583
总费用	Pearson 相关性	0.7281)	1
	显著性（双侧）	0.000
	n	4 583	4 584

 注:1)在0.01 水平（双侧）上显著相关
2.3 3~18岁心血管外科患者费用情况分析
     统计2 783例3~18岁心血管外科患者数据发现：
     ①总医疗费用平均值为38 810.26元、平均住院时间为16.38 d。
     ②总医疗费用构成中，诊疗劳务费用（包括临床诊疗、手术和麻醉）占比为44.2%，而药品、材料和医技检查费用占比为55.8%；可见诊疗劳务费用占比尚未成为医疗费用的构成主体。详见表3。
     ③从数据层面看、非医保患者占了92.5%，这是由于此阶段省内医保联网结算尚未完全铺开，患者需先垫付后再到当地医保经办机构办理报销手续所致。
  经统计分析发现，3~18岁心血管患者的住院时间与其总医疗费用显著相关，具体分析结果见表4。
2.4 18岁以上心血管外科患者费用情况分析
     统计11 949例18岁以上心血管外科患者数据发现：
     ①总医疗费用平均值为86 839.89元、平均住院时间为21.11 d。
     ②总医疗费用构成中，诊疗劳务费用（包括临床诊疗、手术和麻醉）占比为29.9%、远低于18岁以下的人群；而药品、材料和医技检查费用占比为70.1%。详见表5。
     ③从数据层面看、非医保患者占了82.1%，这是由于此阶段省内医保联网结算尚未完全铺开、患者需先垫付后再到当地医保经办机构办理报销手续所致。

表3 3~18岁心血管外科患者费用分析统计表

 

项目	n	极小值	极大值	均值	标准差	方差
	统计量	统计量	统计量	统计量	标准误	统计量	统计量
天数	2 783	1.00	232.00	16.38	0.25	13.16	173.164
总费用	2 784	40.00	453 201.59	38 810.26	511.69	26 998.72	7.289E+08
临床诊疗	2 785	0.16	127 366.80	6 359.85	170.88	9 018.04	8.133E+07
手术	2 785	0.00	20 874.00	8 001.40	64.88	3 424.11	1.172E+07
麻醉	2 785	0.00	9 738.20	2 775.37	19.86	1 048.21	1.099E+06
医技	2 785	0.00	78 858.57	2 383.94	50.84	2 683.12	7.199E+06
药品	2 785	0.00	255 726.43	6 082.59	186.96	9 866.28	9.734E+07
材料	2 785	0.00	70 227.57	13 193.16	146.41	7 726.33	5.970E+07

 注：有效的n（列表状态） 2 783

表4 3~18岁心血管外科患者总医疗费用与住院时间相关性分析

 

		天数	总费用
天数	Pearson 相关性	1	0.7041)
	显著性（双侧）		0.000
	n	2 783	2 783
总费用	Pearson 相关性	0.7041)	1
	显著性（双侧）	0.000
	n	2 783	2 784

 注:在0.01 水平（双侧）上显著相关
  经统计分析发现，18岁以上心血管患者的住院时间与其总医疗费用显著相关，具体见表6。
2.5 心血管外科成年患者与非成年患者医保待遇对比
     考虑本地病源，广州市医保患者，成年患者与非成年患者的医保政策与患者实际负担水平（即实际运作记账比例）存在较大差异。具体见表7。
2.5.1 待遇政策对比
     成年患者与非成年患者目录一致，但报销比例及影响病

表5 18岁以上心血管外科患者费用分析统计表

 

项 目	n	极小值	极大值	均值	标准差	方差
	统计量	统计量	统计量	统计量	标准误	统计量	统计量
天数	11 949	1.00	260.00	21.11	0.12	13.05	170.321
总费用	11 950	10.88	1 546 184.89	86 839.89	637.21	69 657.19	4.852E+09
临床诊疗	11 951	0.00	356 328.30	13 680.51	174.29	19 053.44	3.630E+08
手术	11 951	0.00	32 737.00	8 981.12	34.13	3 731.30	1.392E+07
麻醉	11 951	0.00	17 961.60	3 267.23	12.54	1 370.37	1.878E+06
医技	11 951	0.00	24 6936.13	5 375.88	72.53	7 929.01	6.287E+07
药品	11 951	0.00	784 898.11	20 102.03	263.25	28 779.05	8.282E+08
材料	11 951	-12.62	27 9071.63	35 425.87	207.46	22 679.32	5.144E+08

 注:有效的n （列表状态） 11 949

表6 18岁以上心血管外科患者总医疗费用与住院时间相关性分析

 

		天数	总费用
天数	Pearson 相关性	1	0.6281)
	显著性（双侧）		0
	n	11 949	11 949
总费用	Pearson 相关性	0.6281)	1
	显著性（双侧）	0.000
	n	11 949	11 950

 注:1)在 0.01 水平（双侧）上显著相关
人负担水平的乙类先自付比例不同。详见表8。同时，非成年患者还设置了检验检查费限额，15 00元以上部分由患者自费。由于这些政策，非成年患者的实际记账比例比成年患者低。
2.5.2 实际报销比例对比
     从表7可看出，非成年患者的记账比例比较低，患者的经济负担比较重。
     成年人的医保费用，按18岁以上平均费用86 839.89元测算，心血管定额应为64 391元。而实际上，医保局给医院的人均费用结算标准仅有22 000元。
     未成年人的医保费用，按总医疗费用平均值38 810.26元测算，心血管定额应为15 636.65元。医保局给医院的人均费用结算标准是18 000元。

表7 广州市医保各类人群医保记账比例

 

人员类别	三甲起付线 （元）	个人支付 比例/%	统筹金最高 支付限额/万元	重大疾病 医疗补助额/万元	心血管实际 记账比例/%
未成年人及在校学生	1000	35	18.28	12	40.49
其他城乡居民	1000	45	18.28	12	28.23
在职职工	1600	20	41.82	15	65.04
退休职工	1120	14	41.82	15	74.15

表8 成年患者与非成年患者诊疗项目医保报销比例 (%)

 

项目	成年患者	非成年患者
药品（西药、成药、草药）	5	15
治疗	10	20
检查	10	30
材料（一次性）	15	30
材料（体内放置）	20	50

3 结论
     首先，心血管外科患者中，成年人与未成年人的费用差异较大；其中，成年人患者住院费用中比例最高的是材料费。因此，医保费用的管控重点应加强材料使用环节的监管。
     其次，根据上述统计分析结果，心血管外科疾病的未成年人与成年人患者的医保费用水平差异较大，因此建议医保费用定额需分别核定。建议成年人心血管疾病的定额设定为64000元。
     再次，从医保患者的费用负担水平来看，心血管疾病外科未成年人指定单病种应提高报销比例。
     本文不足之处在于对2013年及之前的数据未进行货币时间价值换算，未进行多因素数学模型分析，年龄范围需要进一步细化，将在今后研究中进一步深入。
     (感谢广州军区陆军总医院、肇庆市人民医院、番禺区中心医院等多家合作单位提供的基础数据)

参考文献
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