学校模式教育对糖尿病自我管理水平的效果评价

基金项目：韶关市科技计划项目（编号：Y09054）
何健敏 罗三娣 林慧卿 陈晓正 钟义春：韶关市铁路医院 广东韶关 512023
周佩如：暨南大学第一附属医院 广东广州 510630
张佩雯：中山大学公共卫生学院 广东广州 510080

学校模式教育对糖尿病自我管理水平的效果评价


何健敏 周佩如 罗三娣 林慧卿 张佩雯 陈晓正 钟义春
THE EFFECT OF SCHOOL EDUCATION MODEL ON THE LEVEL OF SELF-MANAGEMENT OF PATIENTS WITH DIABETES
HE Jianmin， ZHOU Peiru， LUO Sandi， et al 

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  【摘 要】 目的 评价学校模式教育干预对提高糖尿病患者自我管理水平 的效果。方法 将107例糖尿病患者随机分为试验组（n=56）与对照组（n=51），试验组采用学校模式进行短期强化教育，对照组采用传统健康教育，比较入组时及教育后3个月、6个月、1年的体重指数（BMI）和糖代谢指标，研究前后用自我管理量表评价糖尿病患者自我管理能力。结果 学校模式教育后试验组患者的BMI、空腹血糖（FBS）及糖化血红蛋白（HbA1c）与干预前和对照组比较有显著改善( p<0.05)；自我管理水平5维度得分（足部护理除外）与干预前及对照组比较均显著上升(p<0.05)。结论 短期强化学校模式教育对糖尿病患者改善代谢指标，提高自我管理水平有明显的促进作用。
  【关键词】 糖尿病,自我管理水平,学校模式教育

  【Abstract】 Objective To investigate the effect of school education model on the level of self-management of patients with diabetes.Methods A total of 107 subjects were randomly administrated to short-term intensive education in scholastic model as the model group (n=57) and traditional health education as the control group (n=50). Anthropometric characters, glycometabolism results and questionnaire score of self-management were measured and compared between two groups in the 3rd,6th and 12th mouth. Results The BMI, FBS, HbA1c and self-management score (except the foot care dimensionality) of the model group were significantly improved than the baseline and the control group after intervention. Conclusion The short-term intensive education in school educationmodel can significantly improve the metabolic condition and self-management level of patients with diabetes.
     【Key words】  Diabetes, Level of self-management, School education model
     【Author′s address】 Shaoguan Railway Hospital, Shaoguan 512023, China
  doi:10.3969/j.issn.1671-332X.2015.03.056

  我国成年人糖尿病(Diabetes Mellitu, DM)患病率为97%，患者数达9 240万，据统计，新发DM患者2 767人/天，是DM发病率第二大国和糖耐量异常（IGT）第一大国，发病情况和控制情况不容乐观。健康教育是糖尿病治疗的“五驾马车”之一，被公认为是治疗成败的关键［1］。自我管理行为的建立在DM教育中尤为重要［2］，笔者从事DM教育管理7年，先后开展过个体教育、小组教育、讲座式教育、实践式教育等等，综合以上教育模式优缺点，进一步探索出DM管理的新模式-DM自我管理学校，学校的成立让众多的DM患者有安全感及归属感，用一套完整的学校管理方法及引导激励教育的理念，提供DM知识、技能与资源，使患者积极参与决策［3］，掌握DM 管理的基本生存技能，并通过行动改变提升自我管理的能力。现将我院DM自我管理学校开展情况报道如下。
1 对象与方法
1.1 对象
1.1.1 病例入选及排除标准 入选标准：①诊断明确，符合世界卫生组织WHO制定DM的诊断标准［1］；②表述正常，生活自理，有一定的学习能力；③知情并愿意合作。排除标准：①有语言及沟通障碍；②肿瘤患者；③病情危重，严重的肝肾功能损害患者。
1.1.2 研究对象 2012年6～12月长期在我院就诊的DM患者并符合上述标准者124例，其中男88例，女36例，年龄28～88岁，平均年龄（56.69±8.97）岁，病程1个月~25年，平均病程（7.41±5.78）年，将患者随机分为两组，一组64人参加学校模式干预为试验组，另60例为对照组采用传统模式教育。
1.2 方法
1.2.1 对照组 采用传统的每月1期讲座式教育，教育内容按照《中国2型DM防治指南2010年版》［4］，送发年度课程表予患者，鼓励按时参加，派发资料自学。电话随访每月1次与试验组一致，均由同一名资深糖尿病护士完成两组患者授课和回访工作。
1.2.2 试验组
1.2.2.1 学校环境及管理 学校门外标识办校宗旨，室内悬挂横额-糖尿病自我管理学校。门诊及网上预约报名参加，为保证学习质量，每期10～12人围坐1桌，隔周1期，授课时间为周一到周五15∶ 00～16∶ 30，完成课程者为“毕业生”颁发本机构认证毕业证。所有毕业学员在“让我们一起改变糖尿病”题榜上签名，自愿书写学习心得粘贴在题榜上，供其他学员分享。
1.2.2.2 学习内容 强化学习内容分别为：DM的概论及心理应对、DM的药物治疗及胰岛素注射、DM运动与血糖监测、DM并发症的防治、DM饮食及配餐，共7.5 h。制定授课流程，严格根据流程由浅入深进行授课。
1.2.2.3 鼓励患者完成短期强化学习成为“毕业生”的技巧 ①免费教育，成为“毕业生”后，学校赠送《糖尿病自我管理学校教程》（A4纸94页）；②每次课后留下悬念，关注下一课；③强调DM有遗传性，学习不仅为自己更为家人的健康，鼓励同伴一同参加学习；④为每个学员设定HbA1c、BMI目标值；⑤采用实物、模型及图片让患者理解知识及吸引注意力；⑥授课老师掌握互动艺术，上课前，每位患者自我介绍病情、用药等；每节课安排2～3个问题讨论，活跃课堂；⑦课间指导手指操、DM保健操等缓解疲劳，提高学习兴趣；⑧教育中找到患者误区，耐心引导走出误区；⑨利用名人和身边人事例，列举出正反面教材。
1.2.3 调查工具 ①入组患者建立DM管理档案，完善基础资料及人体学指标测量，分别将入组前后生化指标，输入江苏省机关医院糖尿病防治研究中心研发的糖尿病达标信息管理软件（1.0版）进行管理。②DM管理水平评估采用Deborah的DM自我管理表进行测定［5］。该表的效度0.84，信度0.78［6］。量表共分饮食、运动、药物治疗、血糖监测、足部护理5个维度，共20题，每个部分27题不等，每道题得分有0～7分8个等级。评分方法是，首先算出每个部分的平均分，再将每一部分得分相加即得出自我管理总得分。总分最高分为35分，单项最高分7分。自我管理评分分级方法是：＞28分者为好，21～28分者为一般，＜21分者为差。
1.2.4 调查方法 比较入组前及教育后3个月、6个月、1年的BMI及糖代谢指标，自我管理能力评估于患者入组前后采用Deborah的DM自我管理表进行评价。
1.3 统计学方法 
     应用SPSS 13.0对统计资料建立数据库，定量资料采用t检验、重复测量方差分析进行处理，定性资料采用2检验处理。
2 结果
     在研究实施过程中，患者因确诊肿瘤、迁移外地、问卷无效、失访等，试验组退出8例，脱落率为12.5%；对照组退出9例，脱落率为15.0%，两组脱落率差异无统计学意义（2=0124，p=0725）。最后本研究完成107例，试验组56例，对照组51例。干预前两组患者一般资料比较（表1），BMI及糖代谢指标（表2）、自我管理水平得分（表3）比较差异均无统计学意义（p>0.05），两组基线具有可比性。

表1 两组患者一般资料比较

［n,(±s)］

一般情况	对照组（n=51)	试验组(n=56)	t或2	p
性别
男	41	39	1.635	0.201
女	10	17
年龄（岁）	56.69±8.97	59.57±12.43	－1.385	0.169
病程（年）	7.41±5.78	6.75±7.07	0.527	0.599
收入（元）	2 891.18±1 159.38	2 869.64±1 003.62	0.103	0.918
教育程度
小学	2	4	0.092	0.469
初中以上	49	52
婚姻状况
已婚	47	52	0	1.000
丧偶	4	4
DM类型
1型	2	3	0	1.000
2型	49	53
职业
干部	6	6	5.988	0.307
工人	21	15
退休	18	31
职员	2	1
自由职业	1	2
农民	3	1

表2 教育前后BMI及糖代谢指标的变化

 

		干预前	3个月	6个月	1年	F1	p1	F2	p2
BMI	对照组	25.58 (3.42)	25.35 (2.81)	25.43 (3.37)	25.46 (3.19)	2.482	0.114	5.502	0.021
	试验组	25.57 (2.95)	24.332) (2.95)	24.072) (3.36)	23.952) (3.20)
HbA1c	对照组	8.37 (2.06)	7.822) (1.56)	7.622) (0.99)	7.642)3)1) (0.93)	25.843	<0.001	4.759	0.031
	试验组	8.33 (1.82)	7.372) (1.08)	7.082)3)1)(0.67)	7.002)3)1) (0.59)
FBS	对照组	9.10 (2.42)	8.67 (2.28)	7.842)3) (1.92)	7.772)3) (1.35)	27.105	<0.001	4.542	0.035
	试验组	9.40 (2.87)	7.902)1) (1.48)	7.092)3)1) (1.28)	6.982)3)1) (1.17)

 注：F1、p1为时间主效应，F2、p2为处理主效应，1)组间比较相同时间点，p≤0.05；2)自身各时间点与干预前比较， p≤005；3)与自身干预后3个月比较，p≤0.05。

表3 干预前后自我管理评分

(±s)

指标	干预前	t1	p1	干预后	t2	p2
	对照组	干预组			对照组	干预组
总分	17.82±2.84	18.38±2.73	1.039	0.301	21.74±2.38	24.28±2.43	-5.501	<0.001
饮食控制	3.62±1.06	3.90±1.00	-1.376	0.172	4.64±0.69	5.26±0.29	-5.877	<0.001
运动锻炼	4.60±1.18	4.46±1.04	-0.680	0.498	5.19±0.94	5.60±0.96	-2.227	0.028
药物治疗	4.80±1.59	5.20±1.57	-1.298	0.197	6.03±0.85	6.40±0.63	-2.529	0.013
主动监测	1.80±0.72	1.70±0.71	0.671	0.504	2.71±1.17	3.53±1.62	-3.036	0.003
足部护理	2.99±1.24	3.12±1.24	-0.532	0.596	3.12±1.06	3.27±1.07	-0.700	0.486

  经过1年的学校模式教育，试验组的BMI、糖化血红蛋白（HbA1c）、空腹血糖（FBS）比对照组有明显的降低,见表2。而且试验组的HbA1c(F=26.199, p<0.001)、FBS(F=24.840, p <0.001)随着干预的3个月、6个月、1年逐渐下降。
     3 讨论
     现阶段，全世界的DM专家一致认为细致扎实针对性强的DM教育是成功治疗的基础［7-8］，建立规范有效的教育和管理体系有助于提高DM患者的自我管理水平。本研究开设DM自我管理学校，探寻更有效的提高DM患者自我管理水平的方法。新发DM患者获知DM不可根治，产生依赖性强、自尊心强、疑心较重、无助感强等等复杂的情绪，而部分患病多年或已有并发症的患者受病痛折磨和心理社会因素等作用导致悲观绝望。患者的遵医行为受环境、家庭社会背景、文化层次的影响［9］。DM自我管理学校成立，学习的环境及氛围让患者有归属感，当目睹前期糖友的“抗糖心得”，更加坚定知识可以改变DM的信心。众多的试验组患者感觉又回到孩提上学的时代，上课不迟到、不早退、用心听课、做好笔记，在一周内完成学校（7.5 h）的课程成为“毕业生”，获得《糖尿病自我管理学校教程》，有利于今后自我管理及对知识的温故知新。短期强化学习的模式，符合德国心理学家艾宾浩斯记忆遗忘规律。学习的知识在1天后如不抓紧复习，就会剩下原来记忆的25%，并且学习的知识随着时间的推移，记忆量逐渐递减［10］。试验组学员经下午1.5 h培训，下课时带着问题和悬念“放学”，经晚间和晨间的知识回顾和理解，又带着答案或疑问回到课堂参与讨论及继续学习第二天的课程，学习的效果从表2、表3数据显著优于对照组。
     DM的健康教育方式方法较多，有PBL（问题式学习）、CBS（案例引导教学）、授权赋能教育模式等 ［11-12］，均能有效地改善糖尿病患者的健康意识和健康水平，提高患者治疗的依从性，但传统的DM教育模式使用幻灯片授课，课堂教学以说教为主患者被动接受，缺乏主动参与性和实践性。讲座上的老师主导和权威作用，与学员保持一定的距离，得不到有效的信息反馈。也有运用“糖尿病看图对话”工具进行健康教育，对提高2 型糖尿病患者胰岛素治疗效果起到了很好的作用［13］。本研究中，学校模式教育采用围坐一桌互动的学习方式，学员与老师缩短心理距离，互动频次增多，每期仅安排10～12名学员，授课老师经过数日与学员的密切接触了解学员的病程、用药、心理、并发症等等情况，有针对性地进行指导。根据每个学员的年龄、个体情况、预期寿命制订出HbA1c的控制目标；对BMI≥24的超重学员，更强调减重（减轻初始体重的5%～7%）可以改善体内胰岛素抵抗，对DM控制的重要性［4］，为学员们设定好以上2个目标，鼓励和引导其达标。本研究结果表2显示，试验组1年HbA1c逐渐下降并接近达标，而对照组HbA1c值6月后未见继续改善；接受教育后两组患者的BMI均有下降，试验组3月、6月、1年BIM逐渐下降趋势（F=4.632，p=0.030），而对照组BMI于6月后有所反弹。以上结果均说明学校互动模式教育更能让患者深刻理解DM知识内涵，而传统的健康教育知识或方法远期效果不理想。 
     学校模式教育特色是让患者掌握自我管理的技能，每节理论课学习后，有体验和实践技能培训环节。从表3可见两组DM患者在接受健康教育前能力明显偏低，两组患者的饮食控制、运动锻炼、药物治疗、主动监测、足部护理自我管理总得分均＜21，评分分级为“差”。两组患者1年后自我管理分值均有提高，总得分均21～28，评分分级“一般”，分值提高以试验组更为显著。本研究与陈菊香［14］研究结果基本一致，DM与不健康行为和生活方式密切相关，对DM患者进行健康知识教育，使患者自觉改变不良的生活方式提高自我管理能力。但表3可见教育后试验组足部管理得分虽有所上升，但是两组之间并无差异。考虑是经过强化教育的患者过于关注直接影响血糖的膳食、用药、监测、运动等方面因素，而疏忽的并发症防治的知识；也可能在进行DM并发症教育时，未能强调DM足、DM神经病变、DM血管病变的危害；亦可能是DM足护理与防治是课程的尾声，时间关系阐述不够细致等原因。
     4 结论
     学校模式短期强化DM健康教育，精心设计教育课程，创新的教育方式，最大程度提高教育效率，DM教育不是简单地提供患者的知识储备，而是帮助患者将治疗融入生活和社会中［15］。授课者根据患者个体差异制定HbA1c、BMI目标值，让其有努力的方向；当病情控制不佳时，主动与授课老师探讨；形成相互信任师生关系，共同为“战胜糖尿病”而不懈努力。本研究自我管理评分中DM足部护理分值提高不明显，指导今后应改进足部教育的方式和方法，使学员们重视足部的护理，更全面的提高自我管理能力。

参考文献
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