中西医结合治疗视网膜静脉阻塞疗效的Meta分析

基金项目：广东省科技计划项目(编号:2012B010300015)
黄若静 丁 勇 刘俊中：暨南大学附属第一医院 广东广州 510630

中西医结合治疗视网膜静脉阻塞疗效的Meta分析


黄若静 丁 勇 刘俊中
EFFECT META-ANALYSIS OF INTEGRATIVE TREATMENT OF RETINAL VEIN OCCLUSION
HUANG Ruojin, DING Yong, LIU Junzhong

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  【摘 要】 目的 评价中西医结合治疗视网膜静脉阻塞的疗效。方法  以“中西医结合”、“视网膜静脉阻塞”、“激光”、“Integration of Traditional and Western Medicine”、“Retina Vein Occlusion”“Laser”为主题词,用Pubmed、Cochrane Datebase、中国知网（CNKI）、万方数据库、维普中文科技期刊数据库、Google等查找中西医结合治疗视网膜静脉阻塞的相关文献。提取文献的相关原始数据，采用Meta分析方法，对国内已公开发表的10篇文献作分析，按中西医结合组与西医组进行统计。结果  中西医结合组对视网膜静脉阻塞有确切的疗效，同西医组比较，治疗有效率和显效率的差异有统计学意义(P＜0 05)。结论  视网膜静脉阻塞患者运用中西医结合疗法能达到较好效果，明显优于单纯西医疗法。
  【关键词】 视网膜静脉阻塞,中西医结合,Meta分析
  doi:10.3969/j.issn.1671-332X.2015.12.007 

  视网膜静脉阻塞是仅次于糖尿病视网膜病变的常见视网膜血管疾病。临床表现多为视力下降，视野缺损，眼底示：视网膜静脉迂曲扩张，视网膜火焰状、片状出血，严重者可出现黄斑水肿出血，荧光血管造影可见毛细血管无灌注区。这一系列眼部体征，均继发于阻塞后的视网膜血液循环破坏和供氧不足。临床上根据阻塞程度分为缺血型和非缺血型，根据阻塞部位分为总干阻塞、半侧阻塞和分支阻塞［1］。损害程度与阻塞类型、位置、程度，血栓消除的快慢，侧支循环的建立有关［2］。治疗目的为尽快解除阻塞、恢复视网膜灌流、提高视力、预防并发症［3］。该病的发病率逐年上涨，但至今没有较好的治疗方法［4］。由于该病的致盲性会严重降低患者的生活质量，寻求安全有效的治疗方法已刻不容缓。已有研究表明，中西医结合对视网膜静脉阻塞患者有确切疗效。笔者对已发表的相关文献以有效率和显效率为指标进行Meta分析，以期为临床医师合理用药提供循证依据。
     1 资料与方法
1.1 文献检索方法
     文献检索方法选择Pubmed、Cochrane Datebase、中国知网（CNKI）、万方数据库、维普中文科技期刊数据库、Google等。检索年限为建库到2015年2月，中文检索词是视网膜静脉阻塞、中西医结合、激光，英文检索词是Integration of Traditional and Western Medicine、Retina Vein Occlusion、Laser。
1.2 文献纳入标准与排除标准
1.2.1 文献的纳入标准 ①为随机对照试验，并且为公开发表的一次性文献；②治疗组视网膜静脉阻塞患者接受中西医结合治疗，对照组患者采用单纯西医治疗，文献可提取两组的结局指标进行统计；③治疗时间为1周~3月，平均6周；④以视网膜静脉阻塞治疗有效率和显效率作为统计指标，均给出或者可以计算统计指标；⑤综合疗效判定包括视力、眼底出血情况等。
1.2.2 文献的排除标准 ①研究的设计不是随机对照试验；②重复发表的文献；③未提供原始数据并索取无果的。
1.2.3 疗效评价标准 ①显效：视力提高4行，眼底出血大部分吸收；②有效：患者矫正后的视力提高2 ～ 3 行，眼底出血已部分被吸收；③无效：视力无提高甚至恶化，眼底出血无改善。
1.3 研究方法
     文献质量评价文献的检索、筛选和提取工作有两位研究者独立完成，意见不统一的时，通过讨论解决或由第三人仲裁［5］。对所纳入的文献按照Cochrance研究手册评价随机对照试验的4条评价标准进行评价。
1.4 统计学方法
     采用RevMan 5 2版软件对资料进行Meta分析。本研究为分类变量，选择比值比(Odds Ratio，OR)和95%可信区间(Confidenceinterval，CI) 为效应指标。首先通过卡方检验确定所研究的问题是否存在异质性，若P>01,I2<50%,用固定效应模型（Mantel-Haenszel法）进行分析，反之则用随机效应模型（Der Smonian和Laird法）进行Meta分析［6］。通过选择不同统计模型进行敏感性分析，检验水准P=005，发表偏倚检验通过漏斗图进行。
     2 结果
2.1 文献检索结果
     初步检索出相关文献48篇，由于中西医结合治疗均为中文报道，未检索到英文文献。通过阅读全文、摘要，排除不符合纳入标准文献38篇。最终纳入10篇文献（表1）。该10篇文献报道的研究均为前瞻性RCT。

表1 纳入Meta分析基本资料

(%)

第一作者	发表年度	治疗组 对照组 有效率 显效率 总数 有效率 显效率 总数 组别
刘新智［7］	2005	75.00	56.25	32	62.50	43.75	20	①
李真［8］	2012	90.00	55.00	60	70.00	40.00	60	①
王泉忠［9］	2014	87.50	75.00	40	65.00	40.00	40	①
谭菊元［10］	2012	94.44	75.00	36	76.47	58.82	34	①
黄进雄［11］	2004	80.56	30.55	36	50.00	17.64	34	①
喻青［12］	2011	90.00	63.33	30	80.00	43.44	30	②
杨整军［13］	2005	95.77	49.30	71	92.64	29.41	68	②
谢静怡［14］	2013	95.12	70.73	41	82.92	65.85	41	②
林颖［15］	2013	96.77	29.03	31	89.66	10.34	29	②
郭承伟［16］	2011	88.89	55.56	54	72.34	40.43	47	②

 注：①西医治疗为西药治疗; ②西医治疗为激光治疗
2.2 Meta分析结果
2.2.1 异质性检验 由于纳入文献的研究对象西医治疗分为西药治疗和激光治疗，所有需对两组进行分析。对纳入的各独立研究进行异质性检验，均为P>01,I2<50%（图1、图2、图5、图6），表明研究具有临床及统计学上的同质性，可用Meta分析中的固定效应模型进行分析。
2.2.2 治疗有效率比较 西药组OR=373，95%CI（224,623），Z=504，P<0000 01，激光组OR=277，95%CI（145,528），Z=308,P=0002，说明中西医结合治疗视网膜静脉阻塞的总有效率明显高于单纯西医治疗（图1、图2）。漏斗图显示左右基本对称，提示发表偏倚较小（图3、图4）。
2.2.3 治疗显效率比较 西药组OR=202，95%CI（133,306），Z=332，P=0000 9，激光组OR=202，95%CI（136,407），Z=346,P=0000 5，说明中西医结合治疗视网膜静脉阻塞的总显效率高于单纯西医治疗（图5、图6）。

 

图1 西药组有效率比较森林图

 

图2 激光组有效率比较森林图

 

图3 西药组发表偏倚漏斗图

 

图4 激光组发表偏倚漏斗图
 

 

图5 西药组显效率比较森林图

 

图6 激光组显效率比较森林图
3 讨论
     视网膜静脉阻塞是常见的致盲性眼底血管疾病，多发生在50岁以上者，患者多伴有全身血管性疾病，如高血压、糖尿病、动脉硬化和高血脂等，因此在治疗眼病的同时，还应对这些危险因素进行积极防治。该病病因复杂，目前提出静脉管壁损害是其主要致病原因，认为与由血流动力障碍、血小板聚集及全身微循环障碍等多种因素致视网膜静脉内血栓形成有关［17］。视网膜静脉阻塞使毛细血管管腔内的压力升高，导致出血、渗出、孔隙间压力升高和随之减少的视网膜灌注，致使视网膜血管渗漏和黄斑水肿［18］。视网膜静脉阻塞是一组病程较长的病变，多损伤视功能，甚至引起黄斑囊样水肿、新生血管青光眼等严重并发症。西药主要包括纤维蛋白溶解酶、右旋糖酐、抗炎药等［19］来达到溶解血栓，降低血液粘稠度和改善微循环的目的。近20年来，某些研究对VON MICHEL(1878年)提出血栓学说持有异议，WILLIAMSON（2001年）提出红细胞变形力减弱是其主要的病因［20］。目前，全身应用传统抗凝药物对视力长期改善尚未被证实，有增加全身和眼部出血的风险，对脑梗死和有动脉粥样硬化患者不适合使用抗凝药物，众多学者尚未寻找到不良反应小且溶栓效果好的药物。对黄斑囊样水肿者，临床上采用局部激光光凝和玻璃体腔注入曲安奈德（TA），有大量无灌注区及新生血管形成者，可根据情况选择视网膜光凝治疗和玻璃体腔注入抗VEGF药物［21］。自KRILL(1971年)首次提出应用激光光凝治疗视网膜分支静脉阻塞以来，激光光凝已越来越普遍应用于治疗视网膜静脉阻塞［22］。激光治疗主要包括激光光凝和激光诱导视网膜-脉络膜吻合支形成。激光治疗对视网膜静脉阻塞患者早期疗效是肯定的，它可以明显改善黄斑水肿，减少新生血管形成从而达到预防玻璃体积血，所以一旦确诊应及早进行光凝治疗，若病变累及黄斑周围60%以上的微血管闭锁时，激光治疗反而加重黄斑水肿，致视力丧失［23］。TA是一种长效糖皮质激素，能够改善炎症血管的渗透性，能有效治疗黄斑水肿，但具有眼压升高和视网膜毒性反应等毒副作用，所以眼内注射TA不作为常规治疗手段。目前，抗VEGF药物被认为是治疗视网膜静脉阻塞比较有效的手段，可以减轻血管渗漏，改善视网膜水肿和黄斑水肿，但由于其价格昂贵，多次重复治疗会给患者带来难以承受的经济负担。除此之外，抗VEGF药物的治疗方法都是主要采用玻璃体腔注药，存在安全性及潜在风险，一方面是抗VEGF药物本身，二是玻璃体内注药有导致眼内炎的可能。到目前为止，西医治疗视网膜静脉阻塞尚无突破性进展。视网膜静脉阻塞中医称为“络损暴盲”，眼内瘀血阻络是本病的症候学特征，多数学者认为“瘀”是其治疗的重点，促使活血化瘀通路成为其主要的治疗方法。中药为血栓通、丹参、单味等活血化瘀中药片剂，大量研究证明，这类药物具有扩张血管、降低血管通透性、抑制血小板聚集等作用，能明显改善微循环。国内外研究证实中药治疗视网膜静脉阻塞，可促使玻璃体积血、视网膜渗出吸收，改善视网膜微循环，降低新生血管生成，为本病的治疗提供一种有效的治疗方法［24］。本研究系统评价并比较分析关于中西医结合与西医治疗视网膜静脉阻塞有效率和显效率的随机对照研究的临床效果，结果显示：所有文献均表明中西医结合方法在治疗视网膜静脉阻塞的疗效上具有显著效果。
     由于尚未发现国外文献关于中西医结合治疗视网膜静脉阻塞的随机对照试验，因此，本Meta分析纳入的文献均为中文文献。查阅相关文献，由于多数文献未设立随机对照或者不符合纳入要求，最后符合条件纳入本研究的文献仅有10篇。另外，本研究中治疗和对照药物、疗程、剂量不一，患者病情程度不一，可能在一定程度影响本系统评价结论的可靠性。
     综上所述，从本次统计分析结果及相关文献报道来看，中西医结合治疗视网膜静脉阻塞与单纯西医治疗疗效差异具有统计学意义，能有效改善患者疾病情况，减少并发症，患者预后较好，但还需要更多质量大样本的随机对照试验来对本研究的结论进行最终的验证。

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