区级医院院内心脏骤停187例回顾性分析
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邓活清 徐 翔 梁凤桃 许卓谦 叶家骏 李东华： 广州市花都区人民医院 广东广州 510800
通讯作者： 邓活清
区级医院院内心脏骤停187例回顾性分析
邓活清 徐 翔 梁凤桃 许卓谦 叶家骏 李东华
RETROSPECTIVE STUDY OF 187 CASES WITH CARDIAC ARREST IN A DISTRICT HOSPITAL
DENG Huoqing， XU Xiang， LIANG Fengtao， et al
【摘 要】 目的 了解院内心肺复苏现状和影响复苏效果的因素，探讨改进方法。方法 回顾2013年广州市花都区人民医院非新生儿院内心脏骤停(IHCA)病例，按Utstein模型进行资料登记，共纳入统计187例，分析其流行病学特征和复苏效果影响因素。结果 非新生儿IHCA发生率为5.2‰。男性多于女性，性别比例1.67:1(p<0.01)。2~96岁，平均年龄(58.96±19.45)岁。普通病房的IHCA病例最多。创伤是≤30岁和31～60岁IHCA病例的最常见病因，分别占50.0%和38.6%，>60岁的最常见病因则是心血管疾病(占33.3%)。初始心律为室颤者占7.0%，无脉性室速占1.1%。全部病例自主循环恢复（ROSC）率32.1%，24小时存活率9.1%，存活出院率5.3%。Logistic回归分析显示，获得除颤者的24小时存活率和存活出院率均显著高于未除颤者 (p<0.01)。结论 IHCA多见于中老年人，男性为主，普通病房病例最多，不同年龄段主要病因不同。IHCA存活率仍较低，除颤是重要影响因素。在院内推广心肺复苏尤其是ACLS技术并加强管理，对提高医院整体复苏水平有重要意义。
【关键词】 心脏骤停 心肺复苏 存活率
【Abstract】 Objective To understand the current situation of cardiopulmonary resuscitation in hospital and influence factors of recovery effect，and to discuss ways to improve. Methods The in-hospital cardiac arrest(IHCA) cases of non-neonatal patients in the People's Hospital of Huadu district Guangzhou were reviewed and registered in the Utstein-style. 187 cases were included in the statistics，and the epidemiological characteristics and influence factors of recovery effect were analyzed. Results The incidence rate of IHCA in non-neonatal patients was 5.2‰. There was a male predominance with a sex ratio of 1.67:1(p<0.01). The mean age was 58.96±19.45 years old (most ranged from 2 to 96 years). There were most cases of IHCA in general wards. Trauma was the major cause of IHCA cases of less than 30 and 31 to 60 years old, with the rate 50.0% and 38.6%, respectively. While in the cases of over 60 years old, cardiovascular disease was the major cause(33.3%). The cases with an initial rhythm of ventricular fibrillation accounted for 7.0% and those with pulseless ventricular tachycardia accounted for 1.1%. Of all cases, 32.1% had the return of spontaneous circulation (ROSC), 9.1% survived for 24 hours，and 5.3% survived to hospital discharge. Logistic regression analysis showed that the survival rates for 24 hours and to hospital discharge were both significantly higher in the cases being defibrillated than in those not defibrillated (p<0.01). Conclusion IHCA occurs most often in middle-aged and elderly patients. Male is in the majority. Most cases occur in general wards. The major causes are variant in different age paragraphs. The survival rate of IHCA is still low, and fibrillation is a important influence factor. It is significantly important to improve the whole resuscitation level of the hospital including popularizing cardiopulmonary resuscitation especially the ACLS technologies in hospital and strengthening management.
【Key words】 cardiac arrest; cardiopulmonary resuscitation; epidemiology; survival rate; Logistic regression analysis
【Author′s address】 The People's Hospital of Huadu district，Guangzhou，Guangdong, 510800, China
doi:10.3969/j.issn.1671-332X.2015.04.005
心脏骤停(cardiac arrest，CA)是各级医院人员均可能面对和必须处理的紧急情况。但国内对院内心脏骤停(in-hospital cardiac arrest，IHCA)和心肺复苏(cardio-pulmonary resuscitation，CPR)报道多集中在省市级三甲医院，或局限于少数专科范围，对县区级医院的报道较少。据统计2012年全国二级医院数量约为三级医院的4倍(6 566/1 624)［1］。而国内县区级医院多为二级医院，近年来三级医院增多。县区级医院的复苏情况对整个医疗体系的复苏水平有重要影响。笔者通过回顾所在区级医院2013年IHCA病例，对其流行病学特征、复苏现状和复苏效果影响因素进行分析，以探讨提高院内整体复苏水平的方法。
1 对象和方法
1.1 研究对象 从本院2013年非新生儿出院(36 243人次)和门急诊(118.5万人次)病例中收集IHCA病例共243例，排除院外骤停入院、恶性肿瘤或慢性系统性疾病终末期(尿毒症定期透析患者除外)、不配合复苏病例，最终纳入统计187例。
1.2 救治方法 由CA发生地点的一线医护人员进行CPR，二线人员参与抢救，必要时由麻醉科或ICU会诊协助气管插管，自主循环恢复(ROSC)后，转入ICU进行心脏骤停后治疗，部分情况稳定者留在专科监护治疗。所有参与抢救者均接受过本院以2010年美国心脏病协会心肺复苏和心血管急救指南［2-3］(以下简称《指南》)为蓝本的心肺复苏理论［包括基础生命支持(BLS)和高级生命支持(ACLS)］和徒手CPR操作培训。
1.3 资料登记 复习病历，按Utstein心肺复苏模型制作登记表，分别记录病例性别、年龄、骤停地点、主要病因、发现昏倒至启动CPR时间、初始心律、昏倒至初次除颤时间、复苏药物种类及剂量、气管插管情况、是否ROSC、是否存活24小时、是否存活出院等资料。其中骤停地点是指首次发生CA的地点(见图2)。主要病因是指导致CA最主要的理化因素或系统疾病(见表1)。初始心律是指CA后心电监护最初测得的心律。ROSC是指经复苏后自主心跳恢复或扪及颈动脉并持续30 s以上。存活24小时是指ROSC超过24小时。存活出院是指ROSC并持续至出院。
1.4 统计学方法 应用统计软件SPSS 13.0进行统计分析，对符合正态分布的计量资料采用均数±标准差(±s)表示，其比较采用独立样本t检验。对不符合正态分布的计量资料采用中位数(25%百分位数，75%百分位数)［M(P25，P75)］表示。计数资料采用2检验。采用基于最大似然估计的向前逐步回归法(Forward: LR)建立Logistic回归模型，因变量分别为是否存活24小时、存活出院，共同的自变量有：①连续变量：年龄；②二分类变量：性别、骤停地点(急诊科/ICU/心内科归为专科地点，其他为非专科地点)、启动CPR时间(≤1分钟、>1分钟)、是否除颤； ③多分类变量：主要病因(创伤、心血管疾病、非创伤非心血管疾病)、气管插管情况(CA前已插管、CA后插管、无插管)。采用受试者工作特征曲线(receiver operating characteristic curve，ROC)的曲线下面积(area under the curve，AUC)检验模型的判断效果，并对模型拟合优度进行Hosmer-Lemeshow检验。以p<005视为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 流行病学特征
2.1.1 IHCA发生率 以年出院人次计算，非新生儿IHCA发生率为52‰(187/36243)。
2.1.2 性别和年龄 男女性别比例167∶ 1(117/70)。年龄2~96岁，平均（5896±1945）岁(图1)，其中≤30岁18例(96%)，31～60岁70例(374%)，>60岁99例(529%)。
图1 IHCA病例的年龄分布
213 骤停地点 IHCA的发生地点分布广泛，前三位为：内科病房(342%)、外科病房(321%)、ICU(209%)。其中心内科16例(86%)，急诊科11例(59%)。(图2)
图1 IHCA病例的骤停地点分（例数，％）
214 主要病因 IHCA前四位主要病因为：心血管疾病(251%)、创伤(235%)、脑部疾病(187%)、呼吸系统疾病(176%)。其中，创伤是≤30岁和31～60岁年龄段的最常见病因，占比分别为500%和386%，>60岁的最常见病因则是心血管疾病(占333%)。见表1。
表1 IHCA病例各年龄段主要病因分布
n(%)
主要病因 |
年龄段:例(%) |
p值 |
合计 |
|
|
≤30岁 |
31～60岁 |
>60岁 |
|
|
|
1.创伤 |
9(50.0) |
27(38.6) |
8(8.1) |
<0.001 |
44(23.50) |
|
其中：多发伤 |
6(33.3) |
19(27.1) |
5(5.1) |
|
30(16.00) |
|
非多发伤 |
3(16.7) |
8(11.4) |
3(3.0) |
|
14(7.50) |
|
2.呼吸系统疾病 |
0(0) |
6(8.6) |
27(27.3) |
<0.001 |
33(17.60) |
|
其中：AECOPD |
0(0) |
1(1.4) |
9(9.1) |
|
10(5.30) |
|
肺部感染 |
0(0) |
4(5.7) |
12(12.1) |
|
16(8.60) |
|
其他 |
0(0) |
1(1.4) |
6(6.1) |
|
7(3.70) |
|
3.泌尿系统疾病 |
0(0) |
2(2.9) |
8(8.1) |
0.247 |
10(5.30) |
|
其中：尿毒症 |
0(0) |
2(2.9) |
7(7.1) |
|
9(4.80) |
|
其他 |
0(0) |
0(0) |
1(1.0) |
|
1(0.50) |
|
4.内分泌及代谢性疾病 |
0(0) |
1(1.4) |
1(1.0) |
1.000 |
2(1.10) |
|
其中：糖尿病酮症酸中毒 |
0(0) |
1(1.4) |
1(1.0) |
|
2(1.10) |
|
5.脑部疾病 |
4(22.2) |
15(21.4) |
16(16.2) |
0.595 |
35(18.70) |
|
其中：脑出血 |
3(16.7) |
13(18.6) |
6(6.1) |
|
22 (11.80) |
|
蛛网膜下腔出血 |
0(0) |
0(0) |
2(2.0) |
|
2(1.10) |
|
脑梗死 |
0(0) |
0(0) |
7(7.1) |
|
7(3.70) |
|
其他 |
1(5.6) |
2(2.9) |
1(1.0) |
|
4(2.10) |
|
6.消化系统疾病 |
0(0) |
1(1.4) |
2(2.0) |
1.000 |
3(1.60) |
|
其中：肠炎 |
0(0) |
0(0) |
1(1.0) |
|
1(0.50) |
|
胆道感染 |
0(0) |
0(0) |
1(1.0) |
|
1(0.50) |
|
肝硬化 |
0(0) |
1(1.4) |
0(0) |
|
1(0.50) |
|
7.心血管系统疾病 |
1(5.6) |
13(18.6) |
33(33.3) |
0.012 |
47(25.10) |
|
其中：冠心病 |
0(0) |
5(7.1) |
26(26.3) |
|
31(16.60) |
|
其他 |
1(5.6) |
8(11.4) |
7(7.1) |
|
16(8.60) |
|
8.中毒 |
0(0) |
1(1.4) |
1(1.0) |
1.000 |
2(1.10) |
|
9.其他疾病 |
4(22.2) |
4(5.7) |
3(3.0) |
0.015 |
11(5.90) |
|
合计 |
18(100) |
70(100) |
99(100) |
<0.001 |
187(100) |
2.1.5 初始心律 初始心律为室颤者13例(70%)，无脉性室速2例(11%)，PEA或心室停搏172例(920%)。
2.2 复苏过程和效果
2.2.1 启动CPR时间 从1～12分钟，M(P25，P75)为10(10，20)分钟。1分钟内165例(882%)、1～2分钟15例(80%)、>2分钟7例(37%)。
2.2.2 气管插管 在CA前已置管者81例(433%)，在CA后置管者80例(428%)，未置管者26例(139%)。
2.2.3 除颤 获得除颤者29例(155%)，其中初始心律为可除颤心律13例(初始心律为室颤、室速各1例在CPR后约1分钟内自行复律)。另外16例在复苏过程中转为可除颤心律。初次除颤时间从1～28分钟，M(P25，P75)为20（30,70）分钟，3分钟内除颤者17例(91%)。
2.2.4 复苏药物 最常用的复苏药物是肾上腺素(使用率100%)，人均使用剂量526±187 mg。其他药物和使用率依次为：多巴胺(904%)，阿托品(422%)，碳酸氢钠(332%)，可拉明(203%)，洛贝林(203%)，胺碘酮(使用率32%)。
2.2.5 复苏效果 全部病例ROSC率321%(60例)，24小时存活率91%(17例)，存活出院率53%(10例)。
2.3 二分类Logistic回归分析结果
2.3.1 以是否存活24小时为因变量建立回归模型，经似然比检验模型有统计学意义(2=18723，p<0001)，经Hosmer-Lemeshow检验模型拟合优度良好(2=0012，p=1000)，以模型判断存活24小时的预测概率值绘制ROC曲线，其AUC为0774［95%CI(0662，0886)，p<0001］，说明模型拟合效果良好。模型中有统计学意义的变量：气管插管(p<005)和除颤(p<001)。其中，同与无气管插管比较，CA前插管有较高的24小时存活率{B=1066，OR=2905［95%CI(0566，14911)］}，CA后插管24小时存活率则较低{B=-1158，OR=0314［95%CI(0040，2464)］}，但均无统计学差异(p>005)。而除颤可提高24小时存活率{B=1792，OR=5999［95%CI(1889，19053)］ }。
2.3.2 以是否存活出院为因变量建立回归模型，经似然比检验模型有统计学意义(2=19886，p<0001)，经Hosmer-Lemeshow检验模型拟合优度良好(2=0067，p=0995)，ROC曲线的AUC为0840［95%CI(0732，0948)，p<0001］，模型拟合效果良好。模型中有统计学意义的变量为除颤(p<001)，除颤可提高存活出院率{B=2093，OR=8106［95%CI(1986，33089)］ }。
3 讨论
本院IHCA的总体ROSC率(319%)低于国外Suraseranivongse S等［4］的报道(617%)，存活出院率(53%)则与其(69%)相近。与宋维等［5-6］报道的急诊科院内心脏骤停ROSC率(346% ～ 470%)和存活出院率(104% ～ 135%)均有差距。了解院内心肺复苏现状和不足，是寻找方法提高医院整体复苏成功率的前提。
国内罕见全院性IHCA发生率报道。本院非新生儿IHCA发生率(52‰)与国外报道成人IHCA发生率(38～131‰)［7-8］有差异，这可能与医院规模和医疗水平有关。IHCA病例多见于中老年人，与国内外报道一致［4-5］。男女比例为167∶ 1，与国内万键等［9］报道的196∶ 1和国外Suraseranivongse S等［4］报道的138∶ 1相似，可能与男性接触创伤、呼吸系统和心脑血管疾病等危险因素机会更多有关。随着女性参与社会活动和接触危险因素机会增多，该比例可能逐渐缩小。
在骤停地点分布上，专科地点(急诊科、ICU、心内科)占比 (353%)少于非专科地点 (647%)，其中普通病房最多(588%)。因此，在全院普及心肺复苏技术很有必要，这已成为综合医院评审的重要内容要求［10］。某些临床科室(如妇产科、五官科、康复科等)当年没有CA病例，这与其病人有较轻或无重要系统疾病有关。医院在急救资源配置和技能培训时应有所侧重。
心血管疾病、创伤、脑部疾病、呼吸系统疾病是IHCA四大主要病因，与我国城市居民主要疾病死亡率第2～5位病因［1］一致，与宋维等［5］报道相似。其中，冠心病、多发伤、脑出血、肺部感染又是其主要病种。60岁以下IHCA病例的主要病因是创伤，60岁以上则是心血管和呼吸系统疾病。对IHCA主要病因的了解，有助于医务人员在病人众多疾病状态下，更好的进行诊疗管理，警惕并预防IHCA的发生。
导致心脏骤停最常见的心律是室颤和室速，抢救关键是尽早CPR和除颤治疗，启动CPR时间和除颤时间是影响复苏效果的重要因素［2］［11-12］。本次研究显示，获得除颤者有更高的24小时存活率和存活出院率，而启动CPR时间未能得出有意义的结果。本院1分钟内启动CPR者占882%，与SURASERANIVONGSE S等［4］报道的867%相当，高于宋维等［5］报道的771%，但并无预期更好的复苏效果。可能是施救者对CPR理解不深或存在误区［13-14］，未能提供高质量的胸外按压［15］，从而影响复苏效果。相比于“临时应急”，CPR更应重视平时的培训积累［16］。准确捕捉和判断心律，是除颤的前提。本研究中，初始心律为室颤者占70%，低于前两者分别报道的124%［4］和160%［6］。可除颤病例占比少可能是整体复苏效果指标较低的原因之一。分析其占比少的原因可能有监护设备不足、进行心电监护不够迅速或不能及早辨认可除颤心律。上述原因与急救资源配置以及施救者培训程度、技术水平、配合程度等有关。气管插管、手动除颤、复苏药物应用等属于ACLS内容，由骤停地点的医务人员实施有其反应迅速的优势。但实际上，研究病例中大部分病人没有获得除颤机会，《指南》不建议常规应用的药物仍较多使用，ACLS技术尚不能很好实施。金世红等［17］报道的一种院内急救模式，由专职急危重症抢救人员组成特别行动小组，负责全院的心肺复苏，其研究可提高抢救成功率。此模式需要充足的急诊、ICU专业人员，这在很多人力资源相对不足的医院难以实施，尚未见更多报道。基础和高级生命支持技术的应用首先影响ROSC率，而提高存活出院率和生存质量，是心肺复苏的最终目标［18］。心脏骤停后治疗尤为重要，应注重复苏后强化性监护治疗并采取脑保护策略［19］，重症医学科等相关学科的技术支持亟需加强。另外，综合的心脏骤停后治疗也很重要，如亚低温(32 ～ 34℃)治疗，也能改善预后和使IHCA患者获益［20-21］。
从研究结果看，本院IHCA病例的流行病学特征与国内外同行存在共性，也有自身特点，在复苏效果上距离国内外大型医院仍有差距。但要深入了解国内县区级医院心肺复苏的现状，仍有待更多的研究报道。心肺复苏技术经过多年发展已有了质的飞跃，而对它的推广应用仍存在诸多问题。有调查显示基层医生对2010年心肺复苏指南知识普遍掌握较差［22］。李春盛［23］在对《指南》的解读中重申了CPR系统组织、实施、教育协调的重要性。MORRISON LJ等［24］在最近对IHCA共识建议中也强调了建立院内应急体系、快速响应团队及教育培训等方面的问题。总之，了解院内心肺复苏现状，在院内推广心肺复苏尤其是ACLS技术，并加强运作和培训管理，对提高医院整体复苏水平有重要现实意义。
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