ICU连续静脉-静脉血液滤过治疗重症肺结核患者的护理

邓秋燕 周丽冰 方海滨 杨燕梅 李松茂 邓碧霞 谭爱仪：广州市胸科医院 广东广州 510095 

ICU连续静脉-静脉血液滤过治疗重症肺结核患者的护理

邓秋燕 周丽冰 方海滨 杨燕梅 李松茂 邓碧霞 谭爱仪
CARE OF ICU CONTINUOUS VENO-VENOUS HEMOFILTRATION IN PATIENTS WITH SEVERE PULMONARY TUBERCULOSIS 
DENG Qiuyan, ZHOU Libing, FANG Haibing, et al 

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  【摘 要】 目的  探讨连续性静脉-静脉血液滤过(CVVH)治疗重症肺结核患者的护理方法。方法  对37例重症肺结核行CVVH治疗的患者在治疗前、中、后进行分步骤且有目标的严密监测及护理。结果  34例患者顺利达到超滤目标量, 未出现导管感染、血栓栓塞、导管脱落等情况，无电解质失衡加重和新出血或原有出血加重等并发症，3例因为难以纠正低血压,提前结束CVVH治疗。结论 CVVH 是治疗重症肺结核患者的一种有效和安全的方法,高质量的护理是CVVH 顺利进行的保证。 
  【关键词】 连续性静脉静脉血液滤过 重症肺结核患者 护理 
  doi:10.3969/j.issn.1671-332X.2015.04.040 

  连续静脉-静脉血液滤过（Continuous venous to venoushemofiltration，CVVH）可在连续24 h甚至几天内进行连续性血液净化，以调节维持患者血液中的水分、电解质、酸碱及游离状态的溶质等的平衡，达到体外血液净化的目的［1］。现将我院重症监护室（ICU）连续性静脉-静脉血液滤过(CVVH)治疗重症肺结核患者的护理方法报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 37例患者均为我院ICU于2012年1月～2013年6月住院的重症肺结核患者,男29例,女8例；年龄24～84岁，平均45.2岁；急性生理学与慢性健康状况评分系统Ⅱ（APACHEⅡ）评分20～42分，平均25.2分。全部患者均合并呼吸衰竭（做CVVH前已初步改善严重缺氧，氧分压不低于8.0Kpa），合并多脏器功能衰竭14例，重症肺炎12例，感染性休克7例，急性肾功能衰竭10例，慢性肾功能衰竭6例，急性心功能衰竭2例，咯血5例(经治疗已无明显活动性出血)，异烟肼中毒1例，百草枯中毒1例。行机械通气27例，吸氧10例。行CVVH前37例患者均有下列一项或以上的临床情况：水负荷过重,少尿或无尿,血肌酐增高、血尿素氮增高, 高钾血症、代谢性酸中毒等；每例患者进行CVVH治疗1～8次（更换血滤器管路为1次），每次治疗时间持续4 h～24 h,共行146次。
1.2 方法
1.2.1 血管通路 37例患者均采用12F抗感染双腔静脉导管置管，经股静脉置管34例, 经锁骨下静脉置管2例，经颈内静脉置管1例。
1.2.2 抗凝方法 31例采用低分子肝素抗凝,6例行无肝素治疗。
1.2.3 CVVH方法 Baxter BM 25 CRRT机,配套管路及血滤器,采用前稀释补充置换液(调节预热温度36.0~37.0 ℃), 管路和滤过器根据治疗和凝血情况更换，每次使用不超过24小时。置换液配方：A液包括袋装生理盐水3 000 ml、注射用水900 ml、5%葡萄糖液100 ml、10%氯化钙20 ml、硫酸镁3.2 ml、10%的氯化钾0~15 ml，特殊患者配方量视病情调整。B液为5%碳酸氢钠于CVVH过程中另建立静脉管道单独恒速输入，速度130~150 ml/h。参数设置：血流速度150~200 ml/min，置换液流量2~4　L/h，超滤量遵医嘱执行。上机后每2小时抽血检查血生化、血气分析,根据结果调整置换液配方及碳酸氢钠用量,以维持患者的水电解质及酸碱平衡。
     2 护理要点
2.1 CVVH 治疗前的护理
2.1.1 心理护理 接受CVVH患者均为危重患者,神志清醒者伴有不同程度的焦虑、紧张、恐惧的心理。护士应耐心给患者和家属详细的解释和鼓励安慰，让患者了解CVVH 治疗护理过程，减轻其心理负担,介绍救治成功的病例,增强患者和家属战胜疾病的信心。
2.1.2 环境、物品的准备 保持病室床单位的清洁干燥，备齐操作所需的各种物品及相关急救物品。
2.2 CVVH 治疗中的护理
2.2.1 严密监护 持续心电监护,监测患者体温、心率、呼吸、血压、血氧饱和度、呼吸机参数（机械通气患者）,每30~60 min记录1次；正确记录液体输入量、超滤量；如出现血压下降则减慢血流速度,必要时应用升压药物,或给予胶体溶液补充血容量。本组10例患者出现血压偏低,报告医生后遵医嘱予减慢超滤速度、补充胶体或应用升压药等，其中7例患者纠正低血压后继续行CVVH，3例只能提前结束CVVH治疗后继续药物治疗才成功纠正低血压。
2.2.2 严格无菌操作 在操作过程中要保持各种管路的连接处于密闭、无菌状态,配制及更换置换液、开启与封闭导管等均严格无菌操作。本组患者无穿刺部位及导管感染发生。
2.2.3 预防高乳酸血症 常用的置换液中不含碳酸氢钠，为预防高乳酸血症发生，我院使用输液泵持续经另开静脉通道输注碳酸氢钠，用量根据检验结果及时调整。
2.2.4 预防凝血和出血  CVVH 治疗时对31例无出血倾向或出血倾向不明显患者一般给予低分子肝素抗凝，对6例出血倾向严重的患者采用无肝素治疗［2］。治疗前先用生理盐水500 ml+肝素12500 u以80 ml/h的速度冲洗滤器及管路，保留30 min后再用生理盐水冲洗干净，治疗过程中大约每1~2小时关闭1次动脉端，用生理盐水100 ml 快速冲洗管道和滤器，减少凝血的几率。治疗过程中如果滤器内血色暗沉、静脉压(PV)及跨膜压(TMP)明显上升、超滤率下降,机器显示置换液流量自动减少则提示可能有凝血发生。此时应立即予生理盐水冲洗滤器及管路以确认堵塞程度,必要时更换滤器。治疗过程中需密切观察患者穿刺部位有无渗血血肿、皮肤黏膜有无淤点淤斑、有无鼻腔牙龈出血及呕血、咯血、血尿、便血等，一经发现立即报告医生及时处理，及时调整肝素用量或改用无肝素治疗。本组患者有15例在CVVH 术中发生血管通路、血滤器凝血，通过及时发现及更换管路和滤器,完成超滤目标；多数患者穿刺部位有少量瘀斑，无明显血肿及大片瘀斑现象；有4例痰中少量带血，无大咯血及全身出血发生。
2.2.5 血管通路的护理  深静脉导管周围须保持清洁、干燥，定时更换无菌敷料，观察穿刺部位有无红肿及炎性渗出。导管穿刺口局部换药1次/d，0.5％的碘伏以导管穿刺口处为中心做环形消毒，直径>10 cm，使局部皮肤形成一层棕色薄痂，防止细菌侵入机体［3］。有污染时要及时更换敷料,预防感染。用5 ml注射器抽出封管的肝素弃去,确定导管内无血栓,如果发现有不畅或栓塞，应抽取5 ml血液,再用20 ml注射器进行抽吸，如果6 s 能达到20 ml，表明能够达到足够的血流量方可进行治疗。如果抽吸不顺畅，则暂停操作,仔细查找原因［4］。治疗过程中防止管道牵拉、挤压、脱落、断开, 对股静脉穿刺置管者避免屈膝、屈髋，肢体摆放外展45°，抬高下肢30°。如果遇到不配合的患者或是神志不清、躁动的患者，可以适当的给予约束或镇静治疗。治疗完成后用生理盐水20 ml脉冲式冲洗导管，动静脉端各用6 250 u/mL的肝素1 ml封管。
2.2.6 基础护理到位 做好保持床单位的清洁；由于治疗期间患者的活动受到受限，应做好口腔、会阴、皮肤护理等基础护理，预防深静脉血栓、压疮发生。
2.2.7 注意CVVH对药物的影响 重症患者经常需要多种药物同时应用,而在CVVH治疗时分子量<30KU 的药物能被滤器清除滤过［5］，要求护士严格按医嘱执行抗菌、抗结核等药物的使用剂量、时间。在用药过程中，密切观察患者临床治疗效果及不良反应，出现不良反应，需及时告知医生处理。
2.3 CVVH 治疗后的护理 CVVH结束后清洁、消毒机器；仍需继续密切观察记录患者的生命体征、出入量等，做好交接班，评估治疗效果；导管穿刺口每天换药，肝素帽接头处用无菌纱布包裹，每周脉冲式冲洗导管，动静脉端用肝素1 ml封管一次，并告知患者注意保持导管穿刺处的清洁、干燥。
2.4 氧疗的护理 对于10例不需要机械通气的患者，根据血气分析结果给予控制性氧疗， I型呼衰患者主要通过鼻导管或面罩高浓度给氧，Ⅱ型呼衰患者鼻导管低浓度给氧。
2.5 机械通气的护理 27例在机械通气时行CVVH的重症肺结核患者是我们护理的重点和难点。由于重症肺结核患者进行机械通气时气道压力升高，易导致接近脏层胸膜的薄弱部位破裂，引起气胸；气道护理时患者剧烈咳嗽，胸内压及气道进一步升高，血管压力亦随之升高，患处原本较脆弱的血管容易破裂出血，加上CVVH时的抗凝治疗，增加咯血的机率。故采取低潮气量（6~8 ml/kg）、低压力通气，允许性高碳酸血症的肺保护性通气策略［6］，密切观察患者呼吸频率、幅度、气道峰压、分钟通气量、潮气量、血氧饱和度，及时发现并排除呼吸机报警；在保证吸净痰液的基础上，尽量减少对患者气管的刺激。机械通气患者气道湿化是气道治疗的重要环节［7］，制定气道护理计划，合理调节加温湿化器的温度，给予雾化吸入、声门下吸引等。治疗过程中密切注意患者有无发绀、呼吸困难、胸痛、大汗淋漓、烦躁不安、心率加快、血压下降等,警惕气胸、纵隔气肿、咯血窒息等发生并做好相应的应急预案。本组患者无气胸及咯血窒息等情况发生。
2.6 饮食护理 重症肺结核患者对营养的需求量大,患者入室后请营养师会诊，制定合理、个性化的饮食方案，合理安排膳食，供给热量30～50 kCal/(kg.d)，从少量开始，肠内营养为主；留置鼻胃（肠）管者用营养泵恒温持续泵入肠内营养混悬液，50～80 ml/h,同时适量采用经充分搅拌后的天然食物混悬液喂食；经口进食者应鼓励其少量多餐地进食高蛋白、高热量、高钙、丰富维生素易消化的饮食；合并心衰时应控制钠盐和液体的摄入；注意观察患者有无便秘、腹泻现象,及时给予处理。同时适当地输入肠外营养，以改善患者的营养状况，增强机体抵抗力。
2.7 院感的预防控制 病室每天通风2次，每次2小时，使用空气消毒机持续进行空气净化,保持室温22~24℃；地面、桌面、仪器用清水擦洗2次，有可见污染物时用75%酒精或含有效氯400~700 Mmg/L消毒液擦洗； 医护人员严格执行标准预防，做好手卫生；佩戴N95口罩，必须遮住口鼻，佩戴时间不超过8小时，污染潮湿应及时更换。指导患者不要随地吐痰, 痰液吐入盛有含有效氯1 000 Mmg/L消毒液的痰盅。机械通气的患者使用一次性呼吸机回路和热湿交换器（细菌过滤器），使用密闭式吸痰管进行分泌物的吸引，防止细菌播散至空气中。严格控制入室人员,以防交叉感染。
3 结果 
     通过上述措施加强重症肺结核患者在CVVH 治疗前中后、氧疗、机械通气、饮食、院感的预防控制的护理步骤及目标管理，取得良好的临床效果，34例患者顺利达到超滤目标量, 未出现导管感染、血栓栓塞、导管脱落等情况，无电解质 失衡加重和新出血或原有出血加重等并发症。15例患者在CVVH 术中发生血管通路、血滤器凝血，通过及时发现及更换管路和滤器,完成超滤目标。10例患者出现血压偏低,报告医生后遵医嘱予减慢超滤速度、补充胶体或应用升压药等，其中7例继续完成CVVH，3例因为难以纠正低血压,提前结束CVVH治疗。
4 小结
     CVVH治疗能够维持患者内环境、水电解质、酸碱平衡，能持续、平稳地清除体内多余的水分和溶炎症介质和内毒素,能改善组织氧合和代谢，改善各脏器功能，稳定血流动力学，在ICU抢救危重患者中发挥了独特的优势。护理人员只有具备高度的责任心，敏锐的观察力，熟练掌握专科技能，严格遵守操作规程，进行严密监护，并通过不断地学习，提高护理质量，才能预防并发症的发生，提高抢救成功率，保证ICU重症肺结核患者安全有效的治疗。

参考文献
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［2］ 黄道永，饶惠清，周敦荣，等．连续性血液净化抢救严重脓毒血症患者的临床评价［J］．现代医院，2013 ，13(1)：36.
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［4］ 张甜甜，聂黎明，宗斌华. 精细护理对中心静脉置管血液透析患者并发症的影响 ［J］. 现代医药卫生,2013,29(18)：2817. 
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