不同时间静滴间苯三酚对体外冲击波碎石后输尿管结石排出的影响

苏晓程 王 健 叶 纯 高劲松 黄姗英：公安边防部队总医院 广东深圳 518029

不同时间静滴间苯三酚对体外冲击波碎石后输尿管结石排出的影响

苏晓程 王 健 叶 纯 高劲松 黄姗英
IMPACT OF INTRAVENOUS INFUSION OF PHLOROGLUCINOL AT DIFFERENT TIME POINTS ON URETERAL CALCULI EXPULSION AFTER EXTRACORPOREAL SHOCK WAVE LITHOTRIPSY
SU Xiaocheng, WANG Jian, GAO Jingsong, HUANG Shanying

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  【摘 要】 目的 探讨静滴间苯三酚对于体外冲击波碎石（ESWL）后输尿管结石排出效果的影响。方法 将200例患者随机分为观察组和对照组各100例，分别给予ESWL前30 min和后30 min静滴间苯三酚的治疗措施，比较两组排石效果和排石时间。结果 两组比较，输尿管中段结石的治疗效果未见差异，但在治疗输尿管上、下段结石时，观察组明显优于对照组；排石时间比较，无论结石存在于输尿管任何部位，观察组始终少于对照组，且差异具有统计学意义（p<005）。结论 ESWL前30 min静滴间苯三酚，正好符合其药代动力学，使血药浓度在ESWL时达到峰值，尤其治疗输尿管上、下段结石时，疗效最佳。
  【关键词】 体外冲击波碎石,间苯三酚,输尿管结石

  【Abstract】 Objective To observe the impact of intravenous infusion of phloroglucinol on ureteral calculi expulsion after extracorporeal shock wave lithotripsy (ESWL)．Methods 200 cases of ureteral calculi were randomly divided into the observation group and the control group equally. The observe group was given intravenous infusion of Phloroglucinol over30 min before ESWL, and the control group over 30 min after ESWL. The two groups were compared in terms of expulsion effects and expulsion time. Results There was no significant difference in the treatment outcome of middle ureteral calculi in the two groups. But the outcomes of upper and lower ureteral calculi were better than those in the control group (p<0.05).The expulsion time in the observation group was significantly shorter than that in the control group in the 3 sections of ureter (p<0.05).Conclusion Intravenous infusion of Phloroglucinolover30 min before ESWL accords with pharmacokinetics making peak plasma concentration attained with ESWL, especially helping achieving optimal efficacy in treatment of upper and lower ureters.
     【Key words】  ESWL, Phloroglucinol, Ureteral calculi
     【Author′s address】 General Hospital of the Public Security Border Forces, Shenzhen 518029, Guangdong Province, China
  doi:10.3969/j.issn.1671-332X.2015.01.009

  输尿管结石所致肾绞痛是目前急腹症的主要诱因之一，发病急骤、疼痛剧烈，体外冲击波碎石（Extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL）主要用于治疗直径<2 cm的肾结石以及<1 cm的输尿管结石［1］，是临床上常用于治疗肾及输尿管结石的一线方案。又临床上在ESWL术后普遍采用山莨菪碱口服解痉，希望能助结石排出，但疗效往往不尽如人意。间苯三酚是一种新发现的解痉药物，本研究拟观察不同时间静滴间苯三酚对于ESWL后输尿管结石排出效果的影响，现报道如下：
     1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2012年3月～2014年8月于我院诊断为输尿管结石的200例患者，随机分为观察组、对照组两组，各100例，观察组：男69例，女31例，平均年龄（338±57）岁，输尿管上、中、下段结石各44例、29例、27例；对照组：男65例，女35例，平均年龄（361±59）岁，输尿管上、中、下段结石各46例、26例、28例，两组患者在年龄、性别、结石部位等方面无差异性(p>005)。
1.2 入选标准 两组患者均经B超和（或）静脉肾盂造影确诊，结石直径05~15 cm，均为初次接受ESWL治疗，无手术禁忌症；均排出输尿管先天性狭窄、畸形或手术瘢痕；知情同意。
1.3 治疗方法 ESWL术前2 d行血、尿常规，若有感染征象，则待予以抗感染治疗（生理盐水250 ml+左氧氟沙星04 g联合静脉滴注）有效后再行碎石治疗；两组碎石前先B超定位并动态观察，输尿管上、下段结石取患侧仰卧位，中段结石取俯卧位；本组研究采用HB-108G 型体外冲击波液电碎石机，工作电压3~9kV，碎石冲击次数1 500~2 000次，治疗时间35 min左右，两组碎石后均给予饮水利尿、预防感染的基础治疗，对于仍有绞痛症状者，可给予止痛剂缓解。主要治疗方法差异：观察组于碎石前30 min，对照组于碎石后30 min,予以间苯三酚80 mg配合生理盐水100 ml静滴。
1.4 观察指标 24 h后复查B超或腹部X线平片及临床症状判断，治愈：结石排出，临床症状消失，腹部B超或平片无结石阴影，肾积水消失。有效：临床症状消失，有结石排出，但腹部B超及平片发现仍有少量结石残留。无效：无结石排出，或B超、腹部平片发现结石，数量无明显改变。另记录两组ESWL结束后到排出结石过程需要的总时间。
1.5 统计学方法 采用SPSS 190统计软件，计量资料采用(±s)示，计量资料采用t检验，计数资料采用2检验，若p<005，差异有统计学意义。
     2 结果
2.1 两组患者排石效果对比  输尿管三段结石的有效率比较，观察组分别为9091%、7241%、8889%；对照组分别为5652%、5385%、5357%。输尿管上、下段结石疗效对比，观察组明显优于对照组（p<005），但输尿管中段结石的疗效比较两组差异不明显（p>005）。见表1。
2.2 两组成功排石所需总时间对比
     两组患者排石所需时间（h）对比可以看出，虽然输尿管中段结石的疗效上，观察组、对照组未见明显差异，但是在结石的排出耗时上，无论是输尿管上段、中段，还是下段结石，观察组均短于对照组（p<005）（见表2）。
3 讨论
     急诊ESWL是治疗上尿路结石致肾绞痛的首选方法，各段结石均可进行，成功率高达90％~98％，虽然可能由于骨盆遮挡致，本组研究中两组输尿管中段碎石效果均欠佳，两组的成功率都低于国内文献报道［2］，但对于输尿管上下段结石定位明显者，其疗效还是值得肯定［3］。临床上ESWL的成

表1 两组患者排石效果对比

(n)

	项目	观察组	对照组	2（p）
上段	治愈	26	14	13.6 (2.26×10-4)
	好转	14	12
	无效	4	20
有效n （%）		40(90.91)	26(56.52)
	合计	44	46
中段	治愈	14	10	2.04(0.15)
	好转	7	4
	无效	8	12
有效n （%）		21(72.41)	14(53.85)
	合计	29	26
下段	治愈	19	10	8.31 (3.94×10-3)
	好转	5	5
	无效	3	13
有效n （%）		24	15
	合计	27(88.89)	28(53.57)

表2 两组成功排石所需总时间对比

	项目	观察组	对照组	t(P)
上段	排石时间	6.7±2.7	9.8±3.5	4.03 (1.47×10-3)
	例数	40	26
中段	排石时间	7.9±3.1	10.5±3.9	2.18 (0.036)
	例数	21	14
下段	排石时间	4.5±1.8	7.6±3.0	5.25 (5.67×10-6)
	例数	24	15

功只能说明结石成功被粉碎，并不能代表结石治疗的成功，体外冲击波致结石粉碎裂开，加上ESWL对组织的损伤及炎症反应，可能加重泌尿系统平滑肌的痉挛，反而会阻滞排石［4］，故术后还需要促排石措施。目前临床上主要通过控制感染、减轻水肿、缓解痉挛、提高结石上方的尿液压力等方法减少结石所在部位的阻力，从而促进结石的排出［5］，其用药目的主要是减轻输尿管平滑肌痉挛、提高排石率、缩短排石时间。目前用于治疗和缓解肾绞痛的常规用药有：强镇痛剂如盐酸哌替啶，但因其易成瘾性而在很大程度上限制了其临床实用性；抗胆碱药如阿托品、山莨菪碱，但因其对胆碱能受体的作用无选择性，易导致心率增快、血压升高、口干等，且其对输尿管扩张作用并不强，起效也较慢（静脉用药20 min起效），不良反应尤其致老年男性患者的急性尿潴留危害大，半衰期也相对较短，血药浓度难以维持［6］，因此其不能成为理想的促进ESWL术后排石的药物［7］。
     间苯三酚是一种全新概念的亲肌性非阿托品、非罂粟碱类解痉止痛药，具有解痉效果好，作用发挥快，无抗胆碱样副作用，病人耐受高的特点［8］；有研究表明：其静脉给药后3~10 min起效，15min后血药浓度达到峰值，给药后4 h才开始下降，其药物浓度维持性好［9-10］；又可能由于其对儿茶酚-O-甲基转移酶的抑制作用，间苯三酚能直接作用于消化系统和泌尿系统平滑肌，且选择性的只作用于痉挛的平滑肌，对正常的平滑肌影响甚微，能够加速输尿管平滑肌蠕动等，故其有利于进行结石定位和粉碎，且有利于结石下移，对结石排出有促进作用［11］，在临床用药中尤其适合患有心血管疾病、青光眼及前列腺增生的老年患者，又相关研究［12］均表明，间苯三酚用药后其亚急性毒性、慢性长期毒性、致癌性、致畸性、致突变性作用很小,甚至可用于孕、产妇的肾绞痛及引产，且疗效可靠。
     本组研究中碎石失败的病例以输尿管中段结石患者最多，可能是因为输尿管中段较窄易堵塞，又结石结构致密未粉碎，加之组织炎症水肿而加重了输尿管中段的阻力，致结石嵌顿；而两组患者输尿管中段结石的排石时间均长于输尿管上、下段，可能是由于中段较窄，碎石前部分患者已出现了结石的嵌顿致后续治疗难以见效。从结果可以看出：ESWL术前30 min静滴间苯三酚有明显促进输尿管上、下段结石的排出的作用，而虽然输尿管中段排石疗效不理想，但是从成功治疗病例排石时间可以看出，观察组依然优于对照组，这可能与间苯三酚的不同时间窗血药浓度有关。虽然研究中仍有部分内容需要改进，如：ESWL术前某些患者由于临床表现明显，就诊前已给予了山莨菪碱、阿托品等解痉药物用于止痛，对本组研究结果产生一定影响，同时也导致了患者出现腹胀等副作用，影响了结石的定位，降低了碎石效率。但总的说来，本组研究可以表明：静滴间苯三酚于ESWL术前30 min，正好符合间苯三酚在血液中的药代动力学，对于缓解临床症状、促进ESWL术后碎石的排出有积极作用，值得临床推广。

参考文献
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