左侧旁道经静脉穿房间隔与经动脉逆行导管射频消融

基金项目：广东省自然科学基金（编号：S2012040006782）
刘 君 李冬义 靳 文 杜作义：广东省第二人民医院 广东广州 510317

左侧旁道经静脉穿房间隔与经动脉逆行导管射频消融

刘 君 李冬义 靳 文 杜作义
RADIOFREQUENCY CATHETER ABLATION OF LEFT-SIDED ACCESSORY PATHWAYS: TRANSSEPTAL VERSUS TRANSAORTIC APPROACH 
LIU Jun, LI Dongyi, JIN Wen, et al

---

  【摘 要】 目的 探讨穿房间隔途径导管消融治疗左侧旁路的有效性及安全性。方法 选择2007年7月~2014年12月在广东省第二人民医院行导管消融治疗的52例左侧旁路患者，其中23例经主动脉逆行标测消融，29例经静脉穿房间隔心房侧标测消融。比较两组临床特点、手术放电时间及次数、X线曝光时间、手术总时间、手术疗效及安全性。结果 穿房间隔组的放电时间及次数、X线曝光时间、手术总时间较经动脉逆行组均明显缩短（p<0.01），即刻成功率100％；经主动脉逆行标测消融组有2例需改穿间隔消融成功，即刻成功率91.3%。两组均无并发症。随访(16.5±12.4)个月，共有2例复发经再次消融成功，经动脉逆行组及穿房间隔组各1例，复发率分别为4.3%与3.4%。结论 经静脉穿房间隔心房侧左侧旁路消融可行、安全、有效，特别对左前外侧壁旁路消融导管更易定位及消融成功，可作为该旁路的首选消融途径。
  【关键词】 电生理学,左侧旁路,导管消融,房间隔穿刺术

  【Abstract】 Objective To explore the clinical efficacy and safety of catheter ablation of left-sided accessory pathways by transseptal approach. Methods 52 cases of left-sided accessory pathways treated in our hospital from July 2007 to December 2014 were selected and divided into two groups. One group included 23 cases treated by transaortic approach and the other one included 29 cases by transseptal approach. The clinical features, discharge time and frequencies of surgery, x-ray exposure, total operation time, surgical efficacy and security were compared in the two groups. Results Compared with the transaortic group, discharge time and frequencies of surgery, x-ray exposure and total operation time in the transseptal group were significantly decreased (p<0.01). The success rate of primary ablation in the transseptal group was 100%, while the transaortic group was 91.3% with 2 cases failed but succeeded after shifting to be treated by transseptal approach. There were no complications in the two groups. During a mean follow-up of 16.5±12.4 months, 2 recurrent cases were ablated successfully by repeated ablation. The transaortic and transseptal groups each had one recurrent case with the recurrent rate of 4.3% and 3.4% respectively. Conclusion Transseptal approach is a feasible, safe and effective method for radiofrequency catheter ablation of left-sided accessory pathways. Especially, left anterior accessory pathways are easier to be positioned and ablated successfully. So they are the preferred pathways in transseptal approach.
     【Key words】  Electrophysiology, Left-sided accessory pathways, Catheter ablation, Atrial septal puncture
     【Author′s address】 Guangdong No.2 People's Hospital, Guangzhou 510317, Guangdong Province, China
  doi:10.3969/j.issn.1671-332X.2015.05.007

  对于逆行经主动脉跨主动脉瓣途径消融左侧旁路已经有了大量成功经验，目前是临床上房室折返性心动过速（AVRT）主要消融途径。而经静脉穿间隔心房侧左侧旁路消融仅作为经动脉逆行标测消融的补充，特别对不能经动脉或经动脉操作风险大者选择穿间隔左侧旁路消融，由于增加操作及可能产生严重并发症，临床应用受限［1］。但是，自2000年以来，介入技术（如经皮二尖瓣成形术、导管消融左侧旁路、房速及房颤）的飞速发展，使穿房间隔导管消融重新引发关注。本研究探讨经静脉穿房间隔导管消融左侧旁路的临床疗效，旨在提高该途径临床应用提供依据。
     1 资料与方法
1.1 一般资料
     选择2007年7月~2014年12月在广东省第二人民医院导管消融治疗的52例患者。根据采用消融径路不同分为经主动脉逆行组（A组）和经静脉穿房间隔组（B组）。A组23例，男13例,女10例;年龄(35.2±22.6)岁，其中A型预激16例。B组29例，男 16例,女13例;年龄(34.9±24.2)岁，其中A型预激19例。两组中各有1例合并器质性心脏病，其中1例合并冠心病，1例为高血压性心脏病。
1.2 心内电生理检查
     停用心律失常药5个半衰期以上，分别经锁骨下静脉及右股静脉穿刺插入10极至冠状窦和4极电极至右心室或右心房，程序刺激和超速起搏进行心室及心房电生理检查，明确诊断，确定旁路部位。
1.3 房间隔穿刺术
     取后前位，通过顶端为Ｊ形的145 cm的长导丝置入SL0或SL1于上腔静脉，Brockenbrough-1房间隔穿刺针(St.Jude公司)置入长鞘，头端不超出鞘管顶端，鞘管及穿刺针一起转至房间隔面，穿刺针指示箭头指向４～５点的方向（从患者足端看），然后整个房间隔穿刺装置在后前位透视下由头向足方向回撤，当鞘管头端出现明显的向左侧“跳落”征象时，表明头端已至卵圆窝。后前位下鞘管顶端与冠状窦电极远端在同一水平线上，右前斜45°冠状窦电极远端和心房影后缘顶点之间的中点即为卵圆窝的位置。确认定位正确，房穿针针尖推送出鞘管顶端穿刺房间隔。造影剂“冒烟”证实穿刺正确后送入房间隔穿刺鞘至左房。固定穿刺针后鞘管和扩张管推送进左房约1 cm。撤出穿刺针，长导丝通过长鞘进入左上肺静脉，在导丝的保护下送扩张管及鞘进入左房，鞘管内注射肝素50 u/kg。
1.4 导管射频消融 
     经静脉房间隔消融，用改良Ross 法穿刺房间隔（具体见1.3）后采用SL1或SR0 支持下，消融导管在心房侧标测到小A大V，显性预激窦律下AV融合，或在心室起搏下逆传A经旁路VA融合，进行放电消融；经主动脉逆行标测消融主要在心室侧二尖瓣环下消融，不理想跨瓣至心房侧瓣上标测消融。用4 mm温控消融导管标测定位，以60 ℃、50W能量放电，放电10 s内有效继续巩固放电120 s。所有患者均为温控消融。部分心动过速发作频繁患者，电生理标测多极部位显示VA或AV融合较好，提示旁路带较宽，予多部位放电消融成功。手术终点判断标准：显性旁道以体表心电图δ波消失,心室起搏VA 分离或心房激动顺序正常不能诱发室上速; 隐匿旁道以VA 分离或心房激动顺序正常不能诱发室上速。
1.5 手术观察指标及并发症
     记录手术开始时间、结束时间、手术X线曝光时间，总手术时间、放电时间及次数、靶点位置等。术后复查心电图、心脏彩超。观察术中、术后并发症的发生，包括心脏压塞、房室传导阻滞、栓塞、脑卒中、房间隔左向右分流、瓣膜损伤、气胸、冠状动脉损伤、腹股沟血肿等。
1.6 统计学处理
     采用SPSS 17.0软件进行统计学分析，计量资料用（±s）表示，两样本均数比较采用t检验，两样本率比较采用2分析，以p<0.01为统计学有意义。
     2 结果
2.1 导管消融结果
     经静脉穿房间隔组消融即刻成功率100％，经动脉逆行组中，有2例患者为左前外侧壁旁路反复长时间消融均未能成功，后改经静脉穿间隔途径消融成功，成功率91.3％。B组成功率较A组高，但无统计学差异（p>0.05）。B组较A组放电时间及次数、X线曝光时间、手术总时间均明显缩短，两组有统计学差异（p<0.01）。具体见表1。
2.2 并发症
     两组术中均无心脏压塞、房室传导阻滞、栓塞、脑卒中、房间隔左向右分流、瓣膜损伤、气胸、冠状动脉损伤等严重并发症发生。仅A组术后有2例腹股沟血肿形成，予徒手按压后好转。B组并发症较前A组少，但无统计学差异（p>0.05）。
2.3 随访
     随访1~29个月，平均（16.5±12.4）个月，2例复发均出现在术后1个月内，再次消融均成功，并证实均为原旁道恢复传导功能。其中A组1例患者出现持续性心动过速引起急性左心衰，胸片提示心影增大、肺水肿征象，经改换穿房间隔消融途径成功后复查胸片正常，心功能恢复正常。心衰原因为心动过速性心肌病。A组复发率4.3%(1/23)；B组1例复发经逆行动脉消融途径成功，复发率3.4%(1/29)。B组复发率较A组低，但无统计学差异（p>0.05）。

表1 逆行动脉组（A组）与穿房间隔组（B组）的结果比较

 

分组	例数 （n）	男/女 （n）	放电时间 （s）	放电次数 (次)	曝光时间 （min）	手术时间 (min)	并发症 （例）	即刻成功率 (%)	复发率 (%)
A	23	1.3	230±95	5.2±6.2	28±23	55±29	0	91.3%	4.3%
B	29	1.2	152±522)	3.2±2.82)	13±92)	44±141)	2	100%	3.4%

 注：与A组比较，1)P<0.05, 2)P<0.01
3 讨论
     导管消融治疗快速心律失常指南确认AVRT为射频消融明确适应症，可做为临床首选方案［1］。左侧旁道所占比例最大，高达60%。其常规经典消融途径通常分为两种：经动脉逆行途径在二尖瓣环心室侧或心房侧标测消融和穿房间隔途径。两者孰优孰劣，至今未有定论［2-6］
     经主动脉逆行跨越主动脉瓣途径消融左侧旁路途径，操作简单易行，为临床上最常采用的术式，无需特殊鞘管及装置，充分抗凝即可。主动脉途径组均采用小弯或大弯法，对于标测前传旁路激动有优势，但在瓣下标测逆传有时较为困难；若旁路斜行分布，从心室侧瓣环记录到的最早心房激动点可能不是旁路的心室插入点。另外，若患者合并有大动脉迂曲、扩张，主动脉瓣膜狭窄、关闭不全,均可导致导管固定不稳定，易移位，靶点不准确，反复发电均不能成功。本组研究中，有2例为左前侧壁房室旁道, 旁道位置非常靠前, 首次在左室及跨瓣到左房长时间消融均告失败, 而改用穿刺房间隔法后在几分钟内准确标测到旁道位置并消融成功，其主要原因是穿房间隔途径射频导管操作时容易调整到位，而经主动脉逆行法大头导管弯曲角度多, 靠前壁处不易调整到位。另外，长时间的跨瓣操作，频繁操作导管也可能造成瓣膜损伤、主动脉穿孔、冠状动脉损伤、血栓等严重并发症，早期报道其并发症的发生率达2.1％，手术相关死亡率达02％［7］，考虑主要为早期操作不熟练有关。本组研究无严重并发症，但A组中有2例腹股沟血肿形成，后予徒手压迫后痊愈。
     而经穿房间隔途径是导管消融的重要补充方式［1］，尤其适合有外周或主动脉瓣疾病者或同时行二尖瓣扩张术者，以及对儿童避免采用经主动脉逆行产生主动脉瓣严重反流者。另外经主动脉逆行途径左侧旁路消融导管瓣下不易到位，则需跨瓣至心房侧定位消融，消融导管不易固定，影响消融效果，甚至不能消融成功，而经静脉穿间隔心房侧左侧消融，另辟蹊径，往往行之有效［1］。但穿间隔途径需行房间隔穿刺术，需要一定的技术，穿刺不当可引起心房穿孔致心包填塞，主动脉窦损伤引起主动脉窦右房漏，损伤希氏束可致房室传导阻滞等严重并发症。应注意穿刺点不宜过高，因易穿入主动脉窦；亦不能偏左，因易损伤希氏束。一定要通过注射照影剂明确证实穿刺针头进入左房后，方可推送Swartz 鞘。若

(下转第24页)
(上接第21页)
不能证实针尖进入左房，且不可盲目推送鞘管，而应迅速退回穿刺针，重新定位穿刺［8］。只要熟练掌握穿刺房间隔技术要领，可减少和避免相关并发症发生。本组研究无穿间隔相关并发症。另外，经穿间隔心房侧左侧旁路消融导管技术要求较低，在鞘管支撑下，导管在心房侧较易到位及固定，消融靶点稳定，靶点定位及放电有效时间较短。本研究中，经静脉穿间隔心房侧左侧旁路消融组的复发率和成功率均优于经动脉逆行组，但两组统计学无差异，然而其手术时间、曝光时间、放电时间及次数较经主动脉逆行组均明显减少，有统计学差异。
     近来，有报道，经桡动脉途径也可安全有效地消融左侧旁路。其优点为：其创伤小，避免下肢血管穿刺，术后活动不受限制，不需要股动脉穿刺术后长时间卧床和下肢制动，从而避免了下肢深静脉血栓形成和肺栓塞的潜在危险，尤其对于有少数不适合常规途径者或经股动脉途径失败者，如存在骨盆、下肢骨折或存在严重主动脉、股动脉狭窄等情况［9-10］ 。但目前仍仅有小规模病例报道，未见大规模循证医学研究，故仍不能作为消融左侧旁路的首选途径。
     总之，与经主动脉逆行左侧旁路消融途径相比，穿房间隔途径消融安全、有效，且手术时间、曝光时间及放电次数时间均减少，特别对左前外侧壁旁路消融导管更易定位及消融成功。另外，随着心导管技术应用日趋增多与成熟，心脏介入医师对穿刺房间隔技术越来越熟练，可作为该旁路的首选消融途径。

参考文献
［1］ 中国生物医学工程学会心脏起搏与电生理分会,中华医学会心电生理和起搏分会,《中国心脏起搏与心电生理杂志》编辑部.射频导管消融治疗快速心律失常指南:修订版［J］.中国心脏起搏与心电生理杂志,2002,16(2):81-95.
［2］ SWARTZ JF, TRACY CM, FLETCHER RD. Radiofrequency endocardial catheter ablation of accessory atrioventricular pathway atrial insertion sites［J］. Circulation ,1993,87(2):487-499.
［3］ LESH MD, VAN HARE GF, SCHEINMAN MM, et al. Comparison of the retrograde and transseptal methods for ablation of left free wall accessory pathways［J］. J Am Coll Cardiol, 1993,22(2):542–549.
［4］ MANOLIS AS, WANG PJ,ESTES NA. Radiofrequency ablation of left-sided accessory pathways:transaortic versus transseptal approach［J］.Am Heart J,1994,128(5):896-902.
［5］ KATRITSIS D,GIAZITZOGLOU E, KOROVESIS S, et al.Comparison of the transseptal approach to the transaortic approach for ablation of left-sided accessory pathways in patients with Wolff-Parkinson-White Syndrome［J］.Am J Cardiol, 2003,91(5):610-613.
［6］ SCHWAGTEN B,JORDAENS L, RIVERO-AYERZA M, et al. A randomized comparison of transseptal and transaoritc approaches for magnetically guided ablation of left-sided accessory pathways［J］.Pacing Clin Electrophysiol,2010,33(11):1298-1303.
［7］ SCHEINMAN MM. Patterns of catheter ablation practice in the United States: results of the1992 NASPE survey. North American Society of Pacing and Electrophysiology［J］.Pacing Clin Electrophysiol,1994,17(5pt1):873-875.
［8］ YAO Y, GUO J, DING LG, et al. Improved approach to atrial septum puncture: experience［J］. Chinese Med J,2012,125(6):1179-1181.
［9］ 江 洪,张美春,杨 波,等.经桡动脉途径射频消融A型预激综合征的方法学研究［J］. 中华心律失常杂志,2008, 12(3):224-226.
［10］ 阴彦龙,尹培彦.室上性心动过速左侧旁路经桡动脉途径射频消融治疗一例［J］.中华心血管病杂志，2011(39):559-560.