超早期经外侧裂入路对基底节区脑出血患者血清髓鞘碱性蛋白及凝血酶的影响分析

古 磊 甄 云 陈天宝 杨振年 ：深圳市宝安区中心医院 广东深圳 518102 

超早期经外侧裂入路对基底节区脑出血患者血清髓鞘碱性蛋白及凝血酶的影响分析

古 磊 甄 云 陈天宝 杨振年
THE ANALYSIS OF THE SERUM MYELIN BASIC PROTEIN AND THROMBIN OF PATIENTS WITH BASAL GANGLIA HEMORRHAGE TREATED WITH ULTRA-EARLY APPROACH BY THE LATERAL FISSURE 
GU Lei, ZENG Yun, CHEN Tianbao, et al 

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  【摘 要】 目的  观察分析超早期经外侧裂入路对基底节区脑出血患者血清髓鞘碱性蛋白及凝血酶的影响。方法  将80例基底节区脑出血患者随机分为两组，对照组患者40例采用其他入路手术治疗，观察组患者40例采用经外侧裂入路手术治疗。测定两组患者术后第1天、第4天、第7天和第15天的血清髓鞘碱性蛋白（MBP）和凝血酶变化情况，并采用GOS分级评估患者神经系统情况。结果  术后第1天和第15天两组患者的血清MBP及凝血酶水平比较差异不明显（p>0.05）。术后第4天和第7天观察组患者的血清MBP及凝血酶水平均明显低于对照组患者（p<0.05）。两组患者术后血清MBP及凝血酶均呈先上升后下降的趋势变化。术后，观察组患者术后GOS分级明显优于对照组患者（p<0.05）。结论 超早期经外侧裂入路可有效降低基底节区脑出血患者血清髓鞘碱性蛋白及凝血酶，改善患者神经系统症状，有利于临床治疗。 
  【关键词】 血清髓鞘碱性蛋白 凝血酶 基底节区脑出血 

  【Abstract】 Objective  To observe and analysis the serum myelin basic protein and thrombin of patients with basal ganglia hemorrhage treated with ultra-early approach by the lateral fissure. Methods  80 cases of patients with basal ganglia hemorrhage were randomly divided into two groups. The control group patients (40 patients) were treated with other approach surgical treatment while the observation group patients (40 patients) were treated by the lateral fissure approach surgery. Serum myelin basic protein (MBP) and thrombin of patients 1 day, 4 days, 7 days and 15 days after surgery. Neurological conditions of patients were valued by GOS grading. Results  MBP and thrombin serum levels of two groups patients had no significant difference 1 day and 15 days after surgery(p>0.05). MBP and thrombin serum levels of the observation group patients were lower than those of the control group patients (p<0.05). MBP and thrombin serum of two groups patients showed a downward trend after the first rise after surgery. GOS grading of the observation group patients were higher than that of the control group patients (p<0.05). Conclusion Ultra-early approach by the lateral fissure can effectively reduce the serum myelin basic protein and thrombin of patients with basal ganglia hemorrhage treated and improve neurological symptoms. It's clinically beneficial treatment. 
     【Key words】  Serum myelin basic protein; thrombin; basal ganglia hemorrhage 
     【Author′s address】 Shenzhen Baoan District Central Hospital, Shenzhen, Guangdong, 518102, China
  doi:10.3969/j.issn.1671-332X.2015.04.032 

  近年来，随着高血压人群的不断递增，基底节区脑出血的发病率也逐年升高［1］。基底节区脑出血可造成患者中枢神经系统功能障碍，导致语言、视力、运动和感觉等功能缺失。在出血超早期采用有效的治疗手段对出血进行控制并改善脑循环是临床治疗脑出血的重要手段［2-3］。本研究对不同入路手术方式对基底节区脑出血患者血清髓鞘碱性蛋白及凝血酶的影响进行研究，探讨其手术效果。现将报道如下。
     1 资料与方法
1.1 一般资料
     选取我院自2012年1月1日～2014年6月1日收治的基底节区脑出血患者共计80例，其中男46例，女34例，年龄45~72岁，平均年龄（56.5±5.3）岁。患者平均GCS评分为6.6±2.3分，病程均≤6 h，患者高血压病史平均13.8±3.8年。所有患者均经头颅CT确诊为自发性脑出血，且均无严重心脏、肾脏、呼吸系统、血液系统和消化系统疾病。整个研究在患者的知情同意下完成，并经过我院的伦理委员会批准。根据随机数表法将患者分为对照组和观察组各40例，两组患者在性别、年龄、病情等方面差异无统计学意义（p>0.05）。 

表1 两组患者一般资料比较

 

组别	例数	年龄（岁）	性别比（男/女）	GCS	病程（h）	高血压病史（年）
对照组	40	56.8±5.3	24/16	6.6±2.2	5.5±2.2	13.5±3.7
观察组	40	56.1±5.4	22/18	6.5±2.1	5.6±2.8	14.1±3.8
t值/2值		0.5851	0.2046	0.2080	0.1776	0.7155
p值		0.5602	0.6510	0.8358	0.8595	0.4765

1.2 方法
     所有患者术前均行头颅CT，确认出血位置。患者均行全身麻醉，开颅前均静脉滴注20%甘露醇控制颅内压和出血，呼吸机为过度通气状态，行常规消毒铺巾［4］。观察组患者采用经翼点入路手术，切开头皮及皮下组织后，开骨瓣入颅。剪开硬膜暴露手术野，放置显微镜后观察外侧裂静脉，平行静脉切开蛛网膜使侧裂池开放。根据颅压情况尽量释放脑脊液，分离额颞间隙及覆盖岛叶周围组织，暴露岛叶，于无血管区皮质作1.5 cm切口，直至进入血肿腔，在显微镜辅助下清除血肿，清除过程中需根据难易程度先后吸出。清除血肿后采用电凝止血处理血肿清除后的所有豆纹动脉搏动性出血，若有脑室积血可采用穿刺抽吸术引流。清除血肿的同时，用0.9%生理盐水对创口进行冲洗。清除血肿后采用罂粟碱稀释液浸泡血肿部位。部分颅压过高或脑组织搏动较弱的患者采用去骨瓣减压。对照组患者根据术前CT成像情况，选取离血肿位置最近，出血量最多的部位切开头皮及皮下组织，并尽可能根据自然勾回作平行切口，切开脑组织直至暴露出血部位，清除出血组织和血肿［5~6］。部分患者可结合抽吸术清除组织血肿，其他处理与观察组基本一致。
1.3 观察指标
     术后第1天、第4天、第7天和第15天采取患者静脉血3 ml，封存于硅化玻璃试管内测定患者血清内，并静置于4 ℃冰箱中1~2 h后离心15 min处理（4 000 r/min），分离上层血清后置于-20 ℃冰箱封存。采用髓鞘碱性蛋白（MBP）检测试剂盒测定血清MBP，采用人凝血酶(Thrombin)ELISA检测试剂盒测定血清凝血酶。患者GOS评分标准如下：I级：患者死亡；II级：患者植物生存；III级：患者重度残疾；IV级：患者轻度残疾；V级：患者恢复良好［7~8］。
1.4 统计学处理
     采用SPSS 18. 0 for windows软件进行统计学处理，计量资料采用均数±标准差（±s）表示，采用t检验，等级资料的比较采用秩和检验（Wilcoxon两样本比较法）进行，当p<005时，差异具有统计学意义。
     2 结果
2.1 两组患者术后血清MBP水平变化情况
     统计两组患者术后1天、4天、7天、15天时的血清MBP水平。可见，术后第1天和第15天两组患者的血清MBP水平比较差异不明显（p>0.05）。术后第4天和第7天观察组患者的血清MBP水平均明显低于对照组患者，差异有统计学意义（p<0.05）。两组患者术后MBP均呈先上升后下降的趋势变化。患者具体数据见表2。 
  表2 两组患者术后血清MBP水平变化情况

（±s，ng/ml） 

组别	例数	第1天	第4天	第7天	第15天
对照组	40	8.03±0.95	10.93±1.91	8.39±1.12	1.73±0.65
观察组	40	7.81±0.94	8.41±1.25	5.32±0.84	1.52±0.54
t值/2值		1.0411	6.9821	13.8688	1.5717
p值		0.3010	0.0000	0.0000	0.1201

2.2 两组患者术后血清凝血酶水平变化情况
     统计两组患者术后1天、4天、7天、15天时的血清凝血酶水平。术后第1天和第15天两组患者的血清凝血酶水平比较无明显差异（p>0.05）。术后第4天和第7天观察组患者的血清凝血酶水平均明显低于对照组患者，差异有统计学意义（p<0.05）。两组患者术后凝血酶均呈先上升后下降的趋势变化。患者具体数据见表3。 
 表3 两组患者术后血清凝血酶水平变化情况

（±s，IU/ml） 

组别	例数	第1天	第4天	第7天	第15天
对照组	40	4.03±0.85	5.93±1.95	4.39±0.92	3.91±0.65
观察组	40	4.42±1.02	5.11±1.24	3.84±0.86	3.72±0.54
t值/2值		1.8577	2.2442	2.7621	1.4220
p值		0.0670	0.0277	0.0072	0.1590

2.3 两组患者术后GOS评分情况
     统计两组患者术后GOS评分情况。观察组患者术后GOS分级明显优于对照组患者，差异有统计学意义（p<005）。患者具体数据见表4。 

表4 两组患者术后GOS评分情况

n（%） 

组别	例数	I级	II级	III级	IV级	V级
对照组	40	5（12.5）	6（15.0）	19（47.5）	9（22.50）	1（2.5）
观察组	40	2（5.0）	2（5.0）	16（40.0）	11（2.75）	9（22.5）
u值				-3.6850
p值				0.0002

3 讨论
     随着近年来生活水平的不断提高及不良生活习惯等的影响，高血压等全身性疾病引起的基底节区脑出血发病率也逐年上升，并有明显的低龄化趋势［9］。基底节区脑出血作为临床常见病，其可因患者豆纹动脉搏动性出血导致中枢神经压迫和坏死，出现严重的行为、运动和感觉等功能障碍，严重者可导致患者迅速死亡［10］。相关研究显示，患者因出血后周围脑组织恶化坏死激发炎症反应，引起脑水肿，进一步增加颅内压，形成脑疝压迫生命中枢及脑干网状激活系统，最终导致患者死亡［11］。及时对脑出血情况进行控制，清除脑内血肿，尤其是在脑出血超早期进行有效治疗是提高患者生存率和恢复效果的重要手段。目前，临床对脑出血的治疗方式包括内科治疗和不同入路的手术治疗。内科治疗效果相对较缓慢，不能及时控制出血，患者死亡率较高。除部分出血较少，病情缓慢并无法进行手术患者外，临床多选择手术治疗脑出血，患者死亡率相对降低，但往往伴有严重的中枢神经障碍［12］。
     临床研究认为，脑出血后患者因血肿及红细胞分解等相关因素的刺激，患者体内的凝血酶会出现反应性升高，以期控制出血［13］。但凝血酶等毒性因子的大量释放会对患者的神经系统造成严重损害，加重患者病情。因此，在临床治疗和患者脑出血后相关症状的控制过程中，检测和控制其血清凝血酶水平具有重要价值。MBP作为中枢神经系统合成的强碱性膜蛋白，是神经系统的特有蛋白质。正常人体血清内的MBP含量极低，患者基底节区脑出血时，MBP大量释放，其可广泛进入患者的脑脊液和血液中［14］。临床可通过对脑出血患者血清中MBP含量的测定评估患者病情，为临床诊疗提供了重要手段。
     临床对基底节区脑出血的手术可根据患者出血部位及出血量选择适当入路方式进行，不同的入路方式患者的手术效果也不尽相同。外侧裂是位于颅脑额与颞叶之间的自然间隙，其内部与基底节相邻。临床手术过程中可利用经翼点外侧裂与岛叶入路，暴露蛛网膜，并进一步向深部脑组织分离，直至出血部位。经外侧裂入路可避免对表面脑组织的损伤，同时拥有更好的手术视野，有利于临床治疗。本研究发现，第4天和第7天经外侧裂入路手术后患者血清MBP含量更低，治疗效果更好。这与相关结论中，基底节区脑出血术后有害因子呈先上升后下降的趋势变化的结论相符［15］。在凝血酶水平检测中也发现，第4天和第7天明显高于其他入路手术治疗患者，与上述结论相符。本研究还发现，不同手术入路患者术后凝血酶均升高，于第4天达到最高水平，随后逐渐下降，于术后15天后无明显差异。
     此外，本研究还针对患者的术后GOS分级情况进行了分析，发现经外侧裂入路手术后患者术后GOS评分情况明显优于其他手术入路患者，术后神经系统症状改善更明显，恢复效果更好。综上所述，经外侧裂入路手术后患者有利于降低患者神经毒性物质的释放，有利于临床治疗和术后恢复。

参考文献
［1］ 陈柏林,邢之华,唐 涛,等.益气活血法对脑出血大鼠脑内凝血酶敏感蛋白-1及其受体CD36表达的影响［J］.南京中医药大学学报,2011,27(4):342-345.
［2］ 孙 晟.脑出血早期外周血白细胞计数与预后的关系研究［J］.实用心脑肺血管病杂志,2010,18(10):1397-1398.
［3］ 杨瑞玲,吴成翰,王开宇,等.脑出血中风闭、脱证患者血浆及血肿引流液凝血酶-抗凝血酶复合物表达临床观察［J］.中国中西医结合杂志,2012,32(3):338-342.
［4］ 陶 然,代大伟,代亚美,等.脑出血后凝血酶所致损伤及保护机制的研究进展［J］.临床神经病学杂志,2013,26(1):71-73.
［5］ 刘飞飞,柳夫义,王 林,等.蛋白酶激活受体-1在凝血酶诱导大鼠脑损伤及神经再生中的作用［J］.浙江大学学报（医学版）,2013,42(3):283-290.
［6］ NESHIGE S.Marfan syndrome presenting with cervical tortuous arteries and subcortical hemorrhage: a case with a mutation in an intron of the FBN1 gene［J］.Rinsho Shinkeigaku. 2014;54(11):897-902.
［7］ 沈春升,许文辉,蒋建刚,等.超早期经外侧裂入路治疗高血压基底节区脑出血的疗效［J］.江苏医药,2013,39(23):2854-2855.
［7］ 沈春升,许文辉,蒋建刚,等.超早期经外侧裂入路治疗高血压基底节区脑出血的疗效［J］.江苏医药,2013,39(23):2854-2855.
［8］ 刘胜达.大鼠脑出血后脑组织MMP-2、MMP-9表达及其与脑水肿关系的研究［J］.实用心脑肺血管病杂志,2007,15(4):249-251.
［9］ 卞爱苗,金孝东,惠小波,等.小骨窗显微镜下治疗高血压基底节区脑出血临床分析［J］.现代预防医学,2011,38(14):2894-2895.
［10］ KIM DO Y.Clinico-radiological Characteristics of Spontaneous Basal Ganglia Hemorrhage, According to Regional Classification.J Cerebrovasc Endovasc Neurosurg. 2014 Sep;16(3):216-24.
［11］ 程 华.小骨窗微创手术联合中西医药物治疗脑出血患者的临床疗效观察［J］.实用心脑肺血管病杂志,2014,22(6):48-49.
［12］ GARGE SS.Crohns disease with central nervous system vasculitis causing subarachnoid hemorrhage due to aneurysm and cerebral ischemic stroke.Ann Indian Acad Neurol［J］. 2014 Oct;17(4):444-447.
［13］ 王 琰,姜海洋,于 何,等.听神经瘤组织中轴突神经丝及髓鞘碱性蛋白表达的检测及其意义［J］.吉林大学学报（医学版）,2011,37(4):688-690.
［14］ 姜之全,张少军,娄飞云,等.高血压脑出血超早期手术的疗效分析［J］.实用心脑肺血管病杂志,2007,15(8):583-585.
［15］ 张秀玲,宋玉琼,彭清臻,等.脑出血后迟发性水肿发生相关危险因素分析［J］.实用心脑肺血管病杂志,2013,21(4):78-79.