经阴道手术治疗剖宫产术后子宫瘢痕部位妊娠58例临床分析
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基金项目：佛山市科技计划项目（编号：201208007）
黄小敏 柳晓春 郑玉华 江卓飞：佛山市妇幼保健院 广东佛山
528000
经阴道手术治疗剖宫产术后子宫瘢痕部位妊娠58例临床分析
黄小敏 柳晓春 郑玉华 江卓飞
POSTOPERATIVE CESAREAN SCAR PREGNANCY WITH TRANSVAGINAL SURGERY: A CLINICAL ANALYSIS OF 58 CASES
HUANG Xiaomin, LIU Xiaochun, ZHENG Yuhua, et al
【摘 要】 目的 探讨经阴道手术在剖宫产术后子宫瘢痕部位妊娠治疗中的应用效果及价值。方法 对我院2012年1月~2014年1月收治的58例因剖宫产术后瘢痕部位妊娠行经阴道子宫瘢痕部位妊娠病灶切除及修补子宫切口瘢痕手术治疗的患者的临床资料进行回顾性分析。结果 除1例患者因子宫与前腹壁粘连紧密改开腹手术外，其余57例患者经阴道手术治疗均顺利、有效，有效率983%（57/58），手术后HCG水平明显低于手术前（p＜005），患者平均住院时间为7天，术后血HCG水平下降率平均为868%，平均住院费用7 9531元。结论 经阴道手术治疗剖宫产术后子宫瘢痕部位妊娠效果显著，患者恢复快，值得临床推广应用。
【关键词】 经阴道手术,子宫瘢痕部位妊娠,临床效果
【Abstract】 Objective To investigate the therapeutic effect and application value of transvaginal surgery in postoperative cesarean scar pregnancy (CSP). Methods 58 patients with CSP undergoing transvaginal surgery in Foshan Maternal and Child Health Hospital from January 2012 to January 2014 were included, their clinial data retrospectively analysed. Results 57 patients underwent successful and effective transvaginal surgery with the efficiency rate of 98.3% (57/58) and the surgery for only 1 patient was changed to laparotomy due to uterus and abdominal wall adhesion,. The postoperative HCG rate was significantly lower than the preoperative one (p<0.05) with the average descending rate of 86.8%. The average stay was 7 days, and the average cost of hospitalization was 7 953.1 RMB. Conclusion Transvaginal surgery in the treatment of postoperative cesarean scar pregnancy has significant curative effects and short recovery time and it is worthy of clinical promotion and application.
【Key words】 Transvaginal surgery, Cesarean Scar Pregnancy (CSP), Therapeutc effect
【Author′s address】 Foshan Maternal and Child Health Hospital, Foshan 528000, Guangdong Province, China
doi:10.3969/j.issn.1671-332X.2015.09.016
剖宫产术后子宫瘢痕妊娠(Cesarean Scars Pregnancy，CSP）是指受精卵着床于既往剖宫产子宫瘢痕处的异位妊娠。近年来，随着剖宫产率的不断上升，CSP的发生率也呈上升趋势。目前对该病的处理尚缺乏统一的标准，目前的治疗方法包括药物治疗、子宫动脉栓塞、经宫腔镜、腹腔镜或经腹、经阴道子宫瘢痕病灶切除及综合治疗［1-4］。如何选择最佳的治疗措施，尽量保留患者的生理与生育功能，考虑子宫瘢痕妊娠部位较低，经阴道子宫瘢痕妊娠病灶切除及子宫修补手术具有直视病灶、止血准确、术后恢复快的优点，加之阴式手术的全面推广，使此术式成为治疗CSP的安全、有效的方法。本院于2012年1月~2014年1月58例确诊为CSP者，进行经阴道子宫瘢痕部位妊娠病灶切除及子宫修补术，均取得良好的临床疗效，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般情况
收集2012年1月~2014年1月本院确诊为剖宫产术后子宫瘢痕部位妊娠58例患者，经阴道行子宫瘢痕部位妊娠病灶切除及子宫瘢痕修补术，年龄22~39岁，平均年龄（304±44）岁，均有1次以上的剖宫产史，其中16例有2次剖宫产史，距离上一次剖宫产时间9个月~15年，平均（49±39）年。剖宫产术式均为子宫下段横切口。
1.2 临床资料
58例患者主要临床表现为停经史、不规则阴道流血、下腹部有或无疼痛不适。所有患者均有停经史，停经时间35~119天，平均（578±180）天。其中35例发生不规则阴道流血，平均流血时间为（81±123）天。28例患者出现下腹疼痛的症状，30例患者未出现明显下腹疼痛。58例患者中15例因外院误诊为宫内早孕行刮宫术，因术中出血或术后持续阴道流血来我院就诊后诊断CSP而收入院手术治疗。
1.3 辅助检查
1.3.1 血β-人绒毛膜促性腺激素（β-human Chorionic Gonadotropin, β-HCG） 所有患者术前血β-HCG水平均升高，612~166 9020 IU/L，平均（43 249±7 016）IU/L。
1.3.2 经阴道B超检查 ①包块大小：所有患者术前B超检查均发现子宫下段剖宫产切口处妊娠囊样或混合性回声包块，同时测量妊娠着床处与子宫剖宫产瘢痕处肌层、浆膜层和宫颈外口的距离关系，测量病灶包块附着处子宫前壁下段肌层的厚度，用彩色多普勒血流成像（CDFI）观察妊娠物内部及周围的血流信号，并测量动脉阻力指数（RI）值。术前B超检查发现子宫下段瘢痕处妊娠囊样回声包块，最大直径为13~70 cm，平均（31±17）cm。其中有20例探及心管搏动。彩色多普勒血流成像在妊娠囊周边探及明显的环状血流信号，脉冲多普勒显示高速低阻（RI〈1）血流图。②包块下缘距宫颈外口的距离：19~36 cm，平均（28±04）cm。③病灶距离子宫浆膜层的厚度007~29 cm，平均（055±073）cm。
1.4 诊断标准
剖宫产后子宫瘢痕部位妊娠的早期诊断比较困难，非常容易发生误诊，常常被误诊为先兆流产、不全流产、宫颈妊娠等。剖宫产后子宫瘢痕部位妊娠的诊断依据［5］是：①停经后发生无痛性的阴道流血或者清宫术中发生大出血；②有子宫下段剖宫产史；③尿或血HCG阳性；④超声图像特征:宫腔内未见妊娠囊；宫颈管内未见妊娠囊；子宫峡部前壁可见妊娠囊；孕囊与子宫之间的肌层组织薄弱。本研究中58例患者均符合剖宫产后子宫瘢痕部位妊娠的诊断标准。
1.5 方法
1.5.1 术前准备 入院后完善血尿常规、肝肾功能、凝血功能、输血前四项、心电图、B超等术前相关检查，明确无手术禁忌症。对血清β-HCG水平超过5 000 IU/L者，尤其术前B超提示子宫切口瘢痕妊娠处局部血流>1/2环状血流者，可术前可先给予肌注甲氨蝶呤和口服米非司酮治疗。本组58例患者，其中有38例患者术前给予药物预处理治疗。
1.5.2 手术方法 手术均在腰硬联合麻醉下进行。患者取膀胱截石位，金属导管排空膀胱。阴道拉钩暴露阴道、宫颈，宫颈钳钳夹宫颈上唇，并向下拉暴露阴道前穹隆。于宫颈膀胱间隙局部浸润注射100 mL生理盐水(含副肾素02 mg),水压分离膀胱宫颈间隙。于膀胱横沟稍上方做横行切开阴道粘膜全层，分离膀胱子宫间隙，将膀胱自宫颈推开至膀胱腹膜反折处，暴露子宫峡部，寻找子宫瘢痕妊娠病灶（若腹膜反折下未见到病灶，可酌情打开前腹膜寻找病灶），置入阴道拉钩暴露病灶，可见子宫峡部局部隆起，菲薄，浆膜层表面呈紫蓝色，有时见怒张血管。在妊娠病灶周围肌层局部注射垂体后叶素6 U，组织钳钳夹两侧子宫血管处，横行或纵行切开病灶最突出处，可见妊娠组织伴血块突出。钳夹切口边缘止血，小卵圆钳或吸管清理出切口内妊娠组织，根据病灶大小，修剪子宫前壁下段病灶处瘢痕组织，冲洗病灶局部。以1-0 薇乔线全层连续扣锁缝合切口，2-0 薇乔线连续缝合阴道前壁粘膜及腹膜(腹膜未切开者不需要)。最后放置阴道塞纱2块，留置尿管。术中确诊为CSP并经术后切除标本病理检查证实。
1.5.3 术后处理 ①术后24 h取出阴道塞纱。②留置尿管导尿24~48 h。③预防感染：术后应用抗菌素48 h。④术后2天监测血β-HCG水平变化。⑤门诊随诊：告知患者每周一次监测血β-HCG水平，直至降至正常值为止。
1.6 观察指标
检测和记录患者手术前、后的血HCG水平，记录患者的住院时间、手术时间、术中出血量。
1.7 统计学方法
应用SPSS 210统计软件包进行数据处理，定量测量结果资料使用(±s)表示，两组之间差异的比较使用t检验、2检验。p<005认为差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 58例患者中除1例因子宫与前腹壁粘连，宫颈及峡部明显拉长，疤痕妊娠处位置较高，局部组织菲薄，充血明显，经宫颈吸取疤痕处妊娠物后出血明显，后改开腹手术外，余57例均手术顺利，术中均见子宫前壁下段瘢痕处有紫蓝色突起，成功清除妊娠组织物，术后组织物送病理检查，均证实为子宫瘢痕处胎盘绒毛组织。
2.2 手术时间20~60 min，平均手术时间（351±101）min，出血量5~100 mL，平均出血量（375±261）mL，住院时间4~11天，平均住院时间（70±18）天，平均住院费用7 9531元。
2.3 手术后患者的血HCG水平为（5 9760±5 9385）IU/L，与手术前患者的血HCG水平作配对资料的t检验，差异具有统计学意义（p<005），见表1。术后血β-HCG水平平均下降率 868%。
表1 患者手术前后血HCG水平差异的比较
|
统计量 |
血HCG(IU/L) |
|
手术前 |
43 248.8±7 015.9 |
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手术后 |
5 976.0±5 938.5 |
|
t |
5.821 |
|
p |
<005 |
3 讨论
剖宫产术后子宫瘢痕部位妊娠属于一种极难处理的子宫特殊部位的异位妊娠。随着妊娠的进展，妊娠组织种植在子宫瘢痕凹陷处，并不断向子宫肌壁发展，可与子宫肌层粘连、植入，严重者可穿透子宫造成子宫破裂及无法控制的阴道大出血，甚至孕产妇死亡或者需切除子宫来挽救生命，而因此丧失生育能力。
3.1 CSP的发病机制
CSP是一种剖宫产术后的远期严重并发症，国外SEOW等［6］报道其发生率为1/2 216，在有剖宫史的异位妊娠中占617%。而剖宫产后子宫瘢痕部位妊娠的病因目前不是十分明确，大部分学者认为是其可能的发病机制是在子宫的切口处子宫内膜与肌层之间存在一个微孔隙［7］，孕囊可以种植于其内，而微孔隙的形成大多是因为有过多次剖宫产、多次刮宫或者子宫腺肌病，剖宫产对微孔隙形成的影响尤为明显［8］。由于剖宫产后子宫瘢痕部位妊娠具有解剖、病理上的特殊性，所以往往在常规的治疗方法中，很容易引起难以控制的大出血，甚至不得不切除患者的子宫，从而对患者的生殖功能、生存质量造成严重影响。所以，应当谨慎对待和处理确诊的剖宫产术后子宫瘢痕部位妊娠。
3.2 CSP的治疗方法和手段
剖宫产后子宫瘢痕部位妊娠的治疗方法有许多，各种治疗方法都有其特点。一般说来，剖宫产后子宫瘢痕部位妊娠的治疗方法分为保守治疗和手术治疗。
3.2.1 保守治疗 包括全身、局部或者二者联合的药物治疗、子宫动脉栓塞术等方法。应用药物进行保守治疗不会对患者造成手术创伤，治疗途径也简单，但是妊娠包块对药物的吸收非常缓慢，还有将近22%的病例会发生失败，即使治疗有效了，一部分患者的血β-HCG水平下降也很缓慢，甚至会长达4个月［9］，还可能会出现药物治疗产生的并发症，如脱发、胃肠道反应、口腔炎等症状［10］。子宫动脉栓塞的原理是将子宫血液循环直接阻断，这样病灶的血液供应显著减少，再加上瘢痕病灶组织缺血缺氧，造成胚胎和滋养细胞的坏死和萎缩，从而能够迅速止血，成功保留子宫和患者的生育功能。但是如果妊娠病灶比较大，局部的组织坏死吸收困难，残留下来的绒毛可以继续生长从而导致子宫动脉栓塞治疗无效［11-12］。
3.2.2 手术治疗 一般包括子宫全切除、开腹［13］或者腹腔镜下子宫瘢痕切除术、宫腔镜手术等方法。
3.2.2.1 子宫切除会导致患者失去生育能力，并且会对患者的生活质量造成不利的影响，所以不把子宫切除术作为首选的方法。
3.2.2.2 腹腔镜下子宫瘢痕切除术可以清除妊娠组织和包块，去除瘢痕部位的微小腔隙，具有创伤小，患者恢复快的特点，但是腹腔镜手术也有禁忌症，例如严重的心肺血管疾病、失血性休克、病灶包块>4 cm等，而且腹腔镜下手术费用较贵。而对于孕龄较小的妊娠囊，腹腔镜下定位妊娠位置不佳，而CSP患者往往都有盆腔粘连，探查中可能损伤膀胱［14-15］。
3.2.2.3 单纯宫腔镜下手术治疗也可以成功剥离胎囊，但是还具有不能同时行子宫修补术、有可能会导致子宫的穿孔和腹腔出血等局限［16］。
3.3 新的微创治疗方法
3.3.1 经阴道治疗方法的特点 经阴道治疗剖宫产术后子宫瘢痕部位妊娠作为一种新的微创CSP治疗方案，由于现代剖宫产大部分取子宫下段剖宫产，剖宫产瘢痕大多低于膀胱腹膜反折，不论开腹或腹腔镜手术处理CSP，均需顺行打开膀胱腹膜反折，而由于前次手术大部分病人可能解剖改变，粘连层次不清，手术难度增加，而经阴道手术，离妊娠病灶距离近，而且逆行分离膀胱宫颈间隙，无须进入腹腔，符合手术微创化的治疗理念。
3.3.2 经阴道治疗方法的优势 本研究中除1例因子宫与前腹壁粘连，宫颈及峡部明显拉长，疤痕妊娠处位置较高，局部组织菲薄，充血明显，经宫颈吸取疤痕处妊娠物后出血明显，后改开腹手术外，余57例患者经阴道手术均一次性获得成功，血β-HCG在短时间内出现明显下降，患者住院时间4~11天，手术中采取了在宫颈阴道部与阴道前壁的交界处进行切口，在此处能够在最短的时间内寻找到病灶，对于出血较多，病情紧急而且没有条件做介入的患者可以起到快速止血的作用，术中出血量为5~100 mL。经阴道手术治疗剖宫产后子宫瘢痕部位妊娠利用了妇女自身的天然穴道，具有无切口、对盆腹腔的干扰和损伤较小、患者恢复快、住院时间短、成本投入少，费用较低等优点，可同时修补子宫切口处瘢痕憩室，减少子宫瘢痕处再次妊娠的风险，因此近年来被认为是创伤最小，最符合循证医学原则的手术治疗方法。
综上所述，在患者没有禁忌症的条件下，阴道手术治疗剖宫产后子宫瘢痕部位妊娠是一种安全合理的选择，值得临床推广应用。但对于阴道狭窄、宫颈暴露困难的病例，最好是术前结合阴道超声所测量的宫颈外口与病灶下极的距离及术者的手术经验，作出合理选择。
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(下转第50页)(上接第47页)
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