抗菌药物临床应用现状分析与对策

李 菁 彭淑辉 李嘉颖 李礼安 张武军 刘大钺 陈 虹：中山大学附属第一医院 广东广州 510080

抗菌药物临床应用现状分析与对策


李 菁 彭淑辉 李嘉颖 李礼安 张武军 刘大钺 陈 虹
ANALYSIS AND COUNTERMEASURES OF CLINICAL USE OF ANTIBIOTICS SITUATION
LI Jing, PENG Shuhui, LI Jiaying，et al

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  【摘 要】 目的 通过分析某大型综合医院抗菌药物临床应用存在的问题和原因，探讨抗菌药物合理整治活动的对策。方法 利用信息系统统计和病历检查的形式，对某院2011年5月~7月抗菌药物使用情况进行现况分析，并提出改进的对策。结果 抗菌药物应用不规范现象较严重，主要表现为抗菌药物使用强度和Ⅰ类切口手术患者抗菌药物预防使用率高。主要原因为认识不足、培训不到位和管理措施薄弱等。结论 应采取多部门联动、加强信息系统的建设、精细化质控管理等多种方式，加强对抗菌药物的管理，以形成持续、合理、有效的管理机制。
  【关键词】 抗菌药物 多部门联动 精细化管理

  【Abstract】 Objective To evaluate the situation of clinical use of antibiotics in large general hospital, we could analyze the existing problems and reasons so as to find out the countermeasures on the political activity of antibiotics. Methods Using the system analysis and medical checking, we have a baseline of our hospital on the clinical use of antibiotics during May to July in 2011 to find out countermeasures for improvement. Results The unreasonable use of antibiotics is serious in our hospital, mainly showing as the increasing of the antibiotics use density and the preventive use rate of antibiotics. The main reasons are lacking of understanding, training and effective management. Conclusion We strengthened the management of clinical use of antibiotics by establishing multi-sectors linkage, strengthening the information system, and formulating the fine quality management in order to form a sustainable, reasonable and effective management mechanism.
     【Key words】  Antibacterials,Departments linkage,Fine management
     【Author′s address】 The Quality Control Division of the First Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University , Guangzhou, 510080, PRC
  doi:10.3969/j.issn.1671-332X.2015.02.030

  合理应用抗菌药物是有效控制感染、减少药物不良反应、抑制细菌耐药、减轻患者医疗费用的重要手段。据WHO资料，我国住院患者抗菌药物的使用率高于70%，其中广谱抗菌药物和联合用药约占58%，远高于国际平均水平（30%）［1］。根据吴安华等［2］2001年对我国178所医院住院患者横断面抗菌药物使用率调查，我国住院患者横断面使用率为51.43%~97.33%，联合用药比例达40.68%。目前，我国抗菌药物使用量、销售量为全球之首，抗菌药物占全部药品费用的比例14.8%~91.3%，每年有20万人死于药品不良反应，其中40%死于抗菌药物滥用。
     随着“超级细菌”的发现，抗菌药物的整治已刻不容缓， 2011年卫生部发布全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知，明确提出抗菌药物合理应用的整治内容和目标。各级医疗机构也将抗菌药物合理应用的管理纳入医院管理的重点任务。抗菌药物的管理需要多部门联动、精细化和信息化管理等多种行政、技术干预手段。
1 资料与方法
1.1 资料来源 统计我院2011年5月~7月全院抗菌药物各项指标，并随机对同期使用过抗菌药物的归档病历300份进行分析。
1.2 方法 客观数据根据卫生部抗菌药物专项整治活动方案的相关要求和标准进行提取分析，包括门诊和住院抗菌药物使用率、住院抗菌药物使用强度、Ⅰ类切口手术患者抗菌药物预防使用率和介入治疗抗菌药物预防使用率等。抗菌药物临床应用的合理性分析主要参照《抗菌药物临床应用指导原则》。我院分析结果将与卫生部目标进行对比，寻找原因，并提出整治的对策。
2 结果
     我院在抗菌药物合理应用整治前部分指标与卫生部专项整治活动方案的目标仍有较大差距。主要表现为抗菌药物使用强度和Ⅰ类切口手术患者抗菌药物预防较高，但门诊和住院抗菌药物使用率使用率基本达标，与基层医院的使用情况略有不同［3］，具体详见表1。可见大型综合医院应重点控制联合用药和手术预防抗菌药物的使用。
  同期300份归档病历进行检查，发现存在以下问题，①手术预防药物选择不当占30.8%，表现为术前预防选择级别过高或与手术部位不相符的抗菌药物；②预防用药时机不当，53.8%的病历预防用药并非在术前30分钟~2小时内使用，表现为术前不用术后使用较多，手术时间超过3小时未追加用药等；③48.7%的病历手术预防用药时间过长，部分病历从术前一直预防用药至出院，甚至出院仍带药；④用药单次剂量不当，表现为加大单次剂量；⑤4%的病历存在无指征使用抗菌药物；⑥5%～8%的病历存在不当联合用药，随意性较大等。

表1 专项整治活动前全院抗菌药物使用情况

 

指标	2011年5月	2011年6月	2011年7月	目标
门诊抗菌药物使用率（%）	15.73	14.78	14.06	＜20%
住院抗菌药物使用率（%）	56.3	50.93	49.7	＜60%
住院抗菌药物使用强度（DDD）	67.28	61.84	56.28	＜40
Ⅰ类切口手术患者抗菌药物预防使用率（%）	84.2	78.5	65.1	＜30
介入治疗抗菌药物预防使用率（%）	82.1	51.8	51.3	＜30

3 原因分析
3.1 认识不足 传统用药习惯，导致医务人员对合理用药的意识不强，对潜在感染的过分忧虑，随意加大预防性用药范围，导致抗菌药物的使用过于广泛。
3.2 培训不到位 医院或科室未能定期组织有针对性的培训，且培训未能深入到每一位临床医生。
3.3 医院管理措施薄弱 执行力度不足，监督检查不到位，管理部门与临床科室缺乏沟通与反馈，考核不严格等。
3.4 患者与社会因素 部分患者与家属缺乏相关的医学常识，医患关系紧张，医师为避免纠纷而按照患者或家属要求使用抗菌药物。
4 对策
4.1 多部门联动、多学科协作 建立由医务处牵头，医务、质控、药学、控感、护理、检验、信息等多部门参与的联动协作的管理模式。各部门各负其责，密切配合，对临床抗菌药物合理应用加强行政干预。为促进目标的有效实现，实行定期联席会议制度，各部门对存在的问题进行讨论分析，提出对策，并明确责任部门。
4.2 建立各级管理组织 成立抗菌药物临床应用管理工作组、抗菌药物临床应用专家组以及抗菌药物临床应用会诊专家组。专家组主要由感染科、重症医学科及相关专科主任、医疗副主任及抗感染资深专家组成，负责抗菌药物临床应用相关会诊及特殊使用抗菌药物临床应用审批工作，对各临床科室抗菌药物临床应用进行技术指导。
4.3 明确责任，制定临床科室管理目标 明确抗菌药物临床应用管理责任制，院长作为我院抗菌药物临床应用管理第一责任人，与卫生厅签订《广东省医疗机构抗菌药物临床合理应用专项整治活动责任状》；临床科室主任作为各科室抗菌药物临床应用管理第一责任人与医院签订《抗菌药物临床合理应用责任状》。明确临床科室管理目标，在全院总体目标的指导下，根据历年来全院各科室抗菌药物监测数据、病种分布特点和个案检查情况，细化全院各科室的管理目标。
4.4 制定管理制度，加大管理力度 严格执行《抗菌药物应用临床指导原则》、《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》，并根据医院实际，建立抗菌药物分级管理制度、Ⅰ类切口手术和介入治疗围手术期预防使用抗菌药物等相关管理规定等。严格落实抗菌药物分级管理制度，权限分级管理可通过信息系统自动实现。所有医师必须通过培训考核，再授予抗菌药物处方权。加强Ⅰ类切口手术和介入治疗管理，规范围手术期预防使用抗菌药物的用药时机，第一剂由手术室护士在开刀前30～60分钟内给予，如术中需要追加，由手术医师开医嘱，手术室护士执行，并严格记录使用剂量及用药时间。
4.5 加强宣传培训，提高认识 采取多种形式、有针对性的培训和讲座。例如，召开抗菌药物个案分析会议，邀请院内外抗感染的专家对全院医务人员进行抗菌药物相关知识系列讲座和培训等。印制《围手术期预防性应用抗菌药物手册》，下发每一位术科医生，指导抗菌药物的使用。对新职工、进修医生、研究生进行入职培训，临床药师深入科室进行现场培训，下发宣传资料，做好患者和家属的培训教育工作等。
4.6 加强信息系统建设，定期监测评估 由信息管理科开发抗菌药物监测管理系统，通过技术手段，建立抗菌药物信息化管理系统，对抗菌药物分级管理、Ⅰ类切口手术抗菌药物预防使用审批抗菌药物临床应用指标的监测与评估等进行信息化控制，从源头上进行把关，每季度监测全院各项指标，并及时反馈给临床科室主任；通过阳光用药系统进行细菌耐药监测，每季度在全院发布细菌耐药信息，指导各科室合理选用抗菌药物。
4.7 精细化质控管理，加强奖惩力度 综合全院各科室抗菌药物监测数据、病种分布特点和个案检查情况，制定年度科室抗菌药物临床应用控制指标及考核标准，每年根据上一年度各科室指标完成情况及实际检查情况，持续调整下一年度的目标值，考核结果与科主任评优评先挂钩。年终根据临床科室各项指标完成情况实施奖惩。加强处罚力度。成立由管理部门、临床药师和临床专家组成的抗菌药物检查小组，采取集中培训、定期检查等方式进行每月病案抽查和反馈。并制定《抗菌药物不合理应用处理规定》，处罚直接到责任人，情节严重可随时停用抗菌药物处方权。

(下转第81页)(上接第78页)
4.8 加强对重点科室的监控力度 现状分析结果提示我院抗菌药物使用强度和Ⅰ类切口手术患者抗菌药物预防使用率较高，整治的重点应为控制联合用药和手术预防抗菌药物的使用，因此对手术科室和联合用药较多的科室，加大检查的数量和频度，并做好与相关科室的及时沟通与培训。
4.9 加大处方点评力度 开展抗菌药物处方、医嘱专项点评工作。采取每月抽查处方和医嘱，每季度抽查一天全部处方等方式，对问题处方和医嘱进行点评；利用信息系统，对全院抗菌药物用量排名、医生用药排名、单品种用药金额排名等进行监测，对大处方用药实时监察，每季度定期公布反馈评价分析结果。
5 成效与讨论
5.1 成效
     经过近2年多的综合整治，我院抗菌药物各项指标明显改善，2013年门诊抗菌药物使用率降至9.2%，住院抗菌药物使用率降至40.6%，住院抗菌药物使用强度降至39.8 DDD，Ⅰ类切口手术和介入治疗抗菌药物预防使用率降至30.5%，微生物检验样本送检率达到卫生部的要求。
     从2011~2013年的3 000多份个案检查结果发现，手术病历药物选择基本符合要求，90%以上病历围手术期用药时机正确，术后预防用药时间明显缩短，较少发现无指征使用和联用抗菌药物的案例。抗菌药物费用占全院药费比例下降，药占比也逐年下降。
5.2 讨论
5.2.1 提高全院的认识高度 抗菌药物合理应用的整治，是一项艰难且需长期坚持的工作，需要院领导的高度重视、药事管理委员会和抗菌药物临床应用专家组的技术支持、各部门和临床科室的配合以及全院医务人员认识水平的提高。
5.2.2 建立多部门联动机制 多部门联动机制的建立，可以综合各部门的力量，加强行政管理的力度。通过医务处的统一协调和监督，各部门职责分明，密切配合，联合行动，使行政干预措施更有效地实施。
5.2.3 精细化管理 建立精细化的目标管理，不搞"一刀切"，科学评价各科室的病种特点，制定有针对性、个性化的管理目标。在实践过程中，需要采取客观的数据指标，广泛征求各临床科室的意见，反复论证和修改，例如为确定我院科室抗菌药物各项指标，管理部门与临床专家经过多达十余次会议讨论，并结合日常检查，反复修订，每年均调整各科指标，达到精细化和合理化的管理目的。
5.2.4 与个人绩效挂钩 建立常态化的质控检查模式，处罚力度大，且与个人绩效挂钩，执行性强，效果显著。
5.2.5 建立有效的沟通 有效的沟通，可以减少医务人员对整治工作的误会，增加理解和认识。对于不合理使用现象较为集中的科室，管理部门主动到临床科室进行宣教，或召开交流会议，对改善科室整体的不当用药习惯有较大的促进作用。
5.2.6 保持优势并持续改进 在保持现有成果的基础上，针对新现象和反复，需要采取PDCA循环的改进模式，不断查找原因，制定计划，认真落实整改，促进抗菌药物的合理应用工作的持续有效实施。

参考文献
［1］ 林玉仙.临床常见抗菌药物不合理应用现象与对策［J］.医药导报,2005,24(11):1078-1079.
［2］ 吴安华,任 南,文细毛,等.我国178所医院住院患者横断面抗菌药物使用率调查［J］.中华医院感染学杂志,2002,12(12):881-884.
［3］ 邓志威.基层医院抗菌药物临床应用现状分析与对策［J］.现代医院,2013,13(7):123-125.