临床分离病原菌的分布及其敏感性分析

基金项目：南京军区医药卫生科研基金面上项目（编号：11MA032）
林佩佩 雷明德 陈晓飞 徐辛夷 胡思钎 黄学忠 刘显文：解放军第一一八医院 浙江温州 325000
徐 芳：解放军第四五八医院 广东广州 518000

临床分离病原菌的分布及其敏感性分析


林佩佩 雷明德 陈晓飞 徐辛夷 胡思钎 黄学忠 刘显文 徐 芳
ANALYSIS OF SENSITIVITY AND DISTRIBUTION OF CLINICAL ISOLATE PATHOGENIC BACTERIA
LIN Peipei, LEI Mingde, CHEN Xiaofei, et al

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  【摘 要】 目的 了解2013年中国人民解放军第一一八医院临床分离病原菌的分布及其敏感性分析，给临床合理使用抗菌药物提供有效依据，为感控部门制定抗生素整治方案提供帮助。方法 基于检验科细菌耐药预警监测系统提取2013年临床送检标本共1 782份，按照《全国临床检验操作规程》第3版及法国ATB Expression 操作流程对其进行检测分析。结果 共分离致病菌744株，其中痰液361株、中段尿127株、分泌物127株、脓液53株、留置针45株、血液23株、其他8株。亚胺培南和美洛培南对肺炎克雷伯菌、奇异变形杆菌和大肠埃希菌均有较好的敏感性，三种主要革兰阳性菌对呋喃妥因、万古霉素、喹奴普汀-达福普汀均有较好的敏感性。结论 本院住院患者以康复科为主，多为呼吸道感染，加强抗菌药物合理使用，有效地控制细菌耐药，对保证医疗质量和医疗安全具有重要意义。
  【关键词】 抗菌药物,敏感性,细菌耐药预警监测系统

  【Abstract】 Objective To study distribution and sensitivity of clinically isolated pathogenic bacteria in the No.118 Hospital of PLA, providing effective basis for clinical rational use of antimicrobial agents, offering help to antibiotics treatment scheme to infection control department. Methods According to the clinical laboratory bacteria resistant early warning detection system, 1 782 clinical samples were collected and then analyzed based on the Nation Clinical Testing Operation Procedures (third version and the French ATB Expression operation process. Results A total of 744 strains pathogenic bacteria were isolated, among which the sputum was 361 strains, the midstream urine was 127 strains, the secretion was 127 strains, the fester was 53, the remaining needle was 45 and the blood was 23 strains and the rests were 8. The imipemem and meropenem all were sensible to klebsiella pneumoniae，proteus mirabillis and Escherichia and so were three main gram-positive bacteria to nitrofurantoin, vancomycin and slave ketoneses leptin, dafoe leptin. Conclusion Our patients are mainly in the rehabilitation department, most of whom have respiratory tract infection. To strengthen the use of antimicrobial agents reasonably and effective control of bacterial drug resistance are of great significance to ensure the medical quality and safety.
     【Key words】  Antimicrobial agents, Sensitivity, Bacteria resistant early warning detection system
     【Author′s address】 No.118 Hospital of PLA, Wenzhou, Zhejiang, 325000 PRC
  doi:10.3969/j.issn.1671-332X.2015.11.027 

  近年来，细菌耐药日趋严重，特别是多重耐药已成为医院感染重要的致病菌。为进一步了解细菌耐药变化趋势，控制和预防院内感染，给临床提供及时准确的抗菌药物耐药信息，降低发生医院感染风险，保障医疗治疗和医疗安全。笔者通过检验科自行创建的细菌耐药预警监测系统对2013年度病原菌的分布及敏感性作出总结分析，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 标本来源
     运用本科室LIS数据库提取2013年度所有住院患者送检标本1 782份，以分离出的744株病原菌为研究对象，其中痰液361株，中段尿127株，分泌物127株，脓液53株，留置针45株，血液23株，其他8株。
1.2 仪器与试剂
     采用ATB Expression型细菌鉴定药敏分析仪系统，根据《全国临床检验操作规程》第3版对病原微生物进行鉴定及药敏敏感性分析，试剂购自雷博贸易有限公司。
1.3 资料统计
     病原菌资料和药敏试验结果均通过本科细菌耐药预警监测系统［1］（通过Query从LIS数据库导入Excel文档）统计分析。
     2 结果
2.1 全院住院患者致病菌检出情况
     2013年全院送检标本共1 782份，共检出744株致病菌，占总检出率41.75%。革兰阴性菌464株，革兰阳性菌181株，真菌99株。排在检出率前十位致病菌依次为铜绿假单胞菌127株（17.07%）、奇异变形杆菌67株（9.00%）、大肠埃希菌67株（9.00%）、白色念珠菌64株（8.60%）、鲍氏不动杆菌57株（7.66%）、肺炎克雷伯菌56株（7.53%）、金黄色葡萄球菌39株（5.24%）、表皮葡萄球菌39株（5.24%）、阴沟肠杆菌28株（3.76%）、溶血葡萄球菌23株（3.09%）。本院主要致病菌的科室分布情况详见表1。

 

图1 全院住院患者主要致病菌检出情况

表1 全院主要革兰阴性菌药敏分析

 

抗菌药物	肺炎克雷伯菌(n=56)	奇异变形杆菌(n=67)	大肠埃希菌(n=67)	鲍氏不动杆菌(n=57)	铜绿假单胞菌(n=127)
	株数/n	敏感率/%	株数/n	敏感率/%	株数/n	敏感率/%	株数/n	敏感率/%	株数/n	敏感率/%
阿莫西林	0	0.00	9	13.43	7	10.45	5	8.77	-	-
阿莫西林-棒酸	38	67.86	55	82.09	46	68.66	6	10.53	-	-
替卡西林	0	0.00	23	34.33	10	14.93	6	10.53	-	-
替卡西林-棒酸	24	42.86	63	94.03	43	64.18	6	10.53	-	-
哌拉西林	0	0.00	28	41.79	18	26.87	6	10.53	-	-
头孢噻吩	20	35.71	21	31.34	15	22.39	0	0.00	-	-
头孢呋辛	22	39.29	23	34.33	28	41.79	0	0.00	-	-
头孢西丁	48	85.71	59	88.06	51	76.12	0	0.00	-	-
头孢噻肟	29	51.79	36	53.73	35	52.24	5	8.77	-	-
头孢他啶	29	51.79	36	53.73	34	50.75	7	12.28	58	45.67
亚胺培南	53	94.64	63	94.03	63	94.03	6	10.53	42	33.07
妥布霉素	49	87.50	21	31.34	37	55.22	29	50.88	63	49.60
阿米卡星	50	89.29	59	88.06	59	88.06	30	52.63	70	55.12
庆大霉素	30	53.71	24	35.82	34	50.75	30	52.63	60	47.24
奈替米星	50	89.29	24	35.82	49	73.13	30	52.63	-	-
环丙沙星	45	80.36	21	34.34	24	35.82	7	12.28	61	48.03
复方磺胺甲 唑	33	58.93	18	26.87	25	37.31	8	14.04	1	0.79
哌拉西林-他唑巴坦	46	82.14	67	100.00	59	88.06	6	10.53	101	79.53
头孢吡肟	30	53.57	36	53.73	35	52.24	6	10.53	62	48.82
美洛培南	53	94.64	64	95.52	63	94.03	6	10.53	46	36.22
多粘霉素E	-	-	-	-	-	-	-	-	118	92.91
复方氨苄西林	-	-	-	-	-	-	-	-	1	0.79
替卡西林PYO	-	-	-	-	-	-	-	-	72	56.69
替卡西林-克拉维酸	-	-	-	-	-	-	-	-	80	62.99
哌拉西林PYO	-	-	-	-	-	-	-	-	88	62.99

2.2 全院主要革兰阴性菌药敏分析
     肠杆菌科的肺炎克雷伯菌敏感率最好的为亚胺培南和美洛培南，均为94.64%；奇异变形杆菌敏感率最好的为哌拉西林-他唑巴坦，为10000%；大肠埃希菌敏感率最好的为亚胺培南和美洛培南，均为94.03%；抗菌药物的敏感率在80%以上的肺炎克雷伯菌有8种，奇异变形杆菌有7种，而大肠埃希菌仅有4种。鲍氏不动杆菌的敏感率不容乐观，较好的为庆大霉素（52.63%）、阿米卡星（52.63%）、奈替米星（52.63%）和妥布霉素（50.88%），其余均在15%以下；铜绿假单胞菌的敏感率最好的为多粘菌素E（92.91%），其次是哌拉西林-他唑巴坦（79.53%），其余均在65%以下。详见表2。
2.3 全院主要革兰阳性菌和主要真菌药敏分析
     主要革兰阳性菌有金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌和溶血葡萄球菌三种，同时对这三种病原菌都有较好敏感率的有呋喃妥因、万古霉素、喹奴普汀-达福普汀三种抗菌药物，均在94%以上，特别是溶血葡萄球菌均有100%的敏感率。在金黄色葡萄球菌中其他较好的抗菌药物还有替考拉宁（9744%）、复方磺胺甲恶唑（8974%）；在表皮葡萄球菌中其他较好的抗菌药物还有米诺环素（9487%）、夫西地酸（9231%）；在溶血葡萄球菌中其他较好地抗菌药物还有米诺环素（9565%）、利福平（9130%）和替考拉宁（8696%）。其他抗菌药物均不同程度的对三种革兰阳性菌耐药，其中青霉素对金黄色葡萄球菌和溶血葡萄球菌无一敏感菌株，对表皮葡萄球菌也仅有一株敏感。全院真菌感染主要以白色念珠菌为主，对四种抗菌药物敏感率分别为两性霉素B（10000%）、5-氟胞嘧啶（9844%）、氟康唑（6563%）和伊曲康唑（6563%）。详见表3。

表3 全院主要革兰阳性菌和主要真菌药敏分析

 

抗菌药物	金黄色葡萄球菌(n=39)	表皮葡萄球菌(n=39)	溶血葡萄球菌(n=23)	白色念珠菌(n=64)
	株数/n	敏感率/%	株数/n	敏感率/%	株数/n	敏感率/%	株数/n	敏感率/%
青霉素	0	0.00	1	2.56	0	0.00	-	-
苯唑西林	10	25.64	4	10.26	0	0.00	-	-
庆大霉素	2	5.13	15	38.46	3	13.04	-	-
四环素	16	41.03	20	51.28	16	69.57	-	-
米诺环素	26	66.67	37	94.87	22	95.65	-	-
红霉素	6	15.38	3	7.69	2	8.70	-	-
氯洁霉素	23	58.97	26	66.67	13	56.52	-	-
诺氟沙星	13	33.33	12	30.77	1	4.35	-	-
呋喃妥因	38	97.44	39	100.00	23	100.00	-	-
夫西地酸	31	79.49	36	92.31	9	39.13	-	-
复方磺胺甲唑	35	89.74	14	35.90	9	39.13	-	-
利福平	24	61.54	32	82.05	21	91.30	-	-
万古霉素	39	100.00	38	97.44	23	100.00	-	-
替考拉宁	38	97.44	19	48.72	20	86.96	-	-
左旋氧氟沙星	14	35.90	21	53.85	2	8.70	-	-
喹奴普汀-达福普汀	39	100.00	37	94.87	23	100.00	-	-
两性霉素B	-	-	-	-	-	-	64	100.00
5-氟胞嘧啶	-	-	-	-	-	-	63	98.44
氟康唑	-	-	-	-	-	-	42	65.63
伊曲康唑	-	-	-	-	-	-	42	65.63

3 讨论
     根据细菌耐药预警监测系统2013年度数据显示，共检出病原菌744株，其中革兰阴性菌464株，占62.37%；革兰阳性菌181株，占24.33%；真菌99株，占13.30%，革兰阴性菌的检出率远高于革兰阳性菌，与有关报道一致［2-3］。本院检出的病原菌主要以痰液标本为主，共361株，占48.52%，科室以康复科和烧伤科为主。康复科大多以脑出血或长期卧床等患者居多，长期使用抗菌药物且免疫功能低下，加之住院时间长，侵入性（气管切开）操作多，院内感染严重，康复科以铜绿假单胞菌为主。烧伤科作为本地区最大的烧伤救治中心，2013年多次收治如温州7·26等批量的烧伤患者，烧伤患者因创口均为开放性，很容易引起感染，可是应加强病区空气清晰，注意换药时的正规换药流程，加强烧伤救治中心工作人员手卫生的宣传，加强对各创面标本进行培养鉴定［4］。手卫生、环境的清洁、患者的隔离仍是医院感染控制的基础［5］。尽可能减少创面的感染，完善严格的消毒措施和隔离措施。通过了解本院科室患者分离的病原菌，有助于更好地指导临床医生有针对性地使用抗菌药物，从而提高治疗效果，减轻病患经济负担，减少耐药菌株。
     铜绿假单胞菌作为本院2013年检出率最高的菌株，其耐药非常严重，与其它医院检出结果不完全一致［6］。耐药机制包括外膜通透性的下降、OprD2的缺失、外排泵系统及其抑制剂的作用、能产生破坏抗菌药物活性的多种纯化酶和灭活酶等［7-9］。本次研究较前几年更趋严重，15种抗菌药物的敏感率均有不同程度的下降［10］。特别是妥布霉素（U=681,P<001）和阿米卡星(U=637,P<001)，分别由之前的9316%和9430%下降到4960%和5512%，亚胺培南(U=2.19,P<001)也由4829%下降到3307%。建议临床选择药敏试验结果或敏感率较好的多粘菌素E作为抗菌药物，并合理使用抗生素。此菌在全院范围内的内科、外科、康复科等多个科室均占多数，应引起临床部门和医院感控部门高度重视。科室在2012年开始并完成全院细菌耐药预警监测系统，并得到南京军区医药卫生科研的课题基金。在系统建立初期并未得到感控部门及临床科室重视，通过整理2013年数据并发布年度评估报告。医院领导及感控部门高度重视，于2014年初制订了抗菌药物临床应用专项整治活动实施方案，加强对抗菌药物临床应用的管理。
     肠杆菌科的主要耐药机制是产生碳青霉烯酶，如金属酶和KPC酶［11］。肠杆菌科的主要病原菌对亚胺培南和美洛培南均有较好的敏感性，抗菌药物的敏感率在80%以上的肺炎克雷伯菌有8种，奇异变形杆菌有7种，而大肠埃希菌仅有4种。值得临床关注的是大肠埃希菌相对于前几年，抗菌药物的敏感性有所下降，其中亚胺培南和美洛培南从9779%和9706%下降到9403%和9403%［12］，虽无统计学意义，但这现象值得检验科和临床重视。
     革兰阳性菌主要以葡萄球菌为主，本文中金黄色葡萄球菌对苯唑西林的耐药率高达75%，相对于前几年MRSA检出率呈现良好的回落势头［13］，万古霉素敏感率为100%，成为治疗金黄色葡萄球菌的首选药物［14］，却在最近几年出现了反弹。金黄色葡萄球菌主要来自于创面分泌物、痰液、留置针，科室应加强临床合理使用抗菌药物的宣传力度，加强创面分泌物和留置针的细菌检测，院内感染防治工作任重道远。
     白色念珠菌是本院主要的感染真菌，对两性霉素B和5-氟胞嘧啶的敏感率为10000%和9844%，而假丝酵母菌对氟康唑天然耐药［15］，所以本文中对氟康唑的敏感率应由6563%修改为0%。假丝酵母菌属于条件致病菌，建议临床加强对该菌的检测，并重视院内感染。
     根据医院统一部署，检验科已完成全院范围内细菌耐药监测预警系统，全院已开展抗菌药物临床应用基本情况调查，明确抗菌药物临床应用管理责任制，严格落实抗菌药物分级管理和培训、授权使用制度，通过信息化的手段，建立更加完善的抗菌药物应用技术支撑体系，定期开展抗菌药物临床应用监测与评估，加强临床微生物标本的检测和细菌耐药监测及变迁情况。促进抗菌药物合理使用，有效地控制细菌耐药，保证医疗质量和医疗安全。

参考文献
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