舒芬太尼超前镇痛对股骨颈骨折患者血流动力学的影响

胡志强：上海市东方医院吉安医院 江西吉安 343000
吴树辉 王飞凤：新兴县中医院 广东新兴 527400

舒芬太尼超前镇痛对股骨颈骨折患者血流动力学的影响

胡志强 吴树辉 王飞凤
HEMODYNAMIC EFFECTS OF SUFENTANIL PREEMPTIVE ANALGESIA IN ELDERLY PATIENTS WITH FEMORAL NECK FRACTURES
HU Zhiqiang, WU Shuhui, WANG Feifeng

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  【摘 要】 目的 研究舒芬太尼超前镇痛对股骨颈骨折患者血流动力学的影响。方法 选择2013年1月～2014年9月ASA Ⅰ～Ⅲ级股骨颈骨折择期行人工关节置换术患者60例，每组30例，年龄65～91岁，剔除高血压病史者和术前使用降压药治疗者；随机分为A、B两组：A组不用术前药，麻醉医师在患者搬动入手术室前10 min缓慢静注舒芬太尼5 ug，备简易呼吸器，便携式脉搏血氧仪，全程观察陪同患者平卧车入手术室；另一组患者为对照组，术前30 min肌注鲁米那钠01 g，由麻醉医师和手术室护士将患者平卧车入手术室。两组患者入室后常规监测心电图（ECG）、血压（BP）、心率（HR）、血氧饱和度（SPO2），选用腰硬联合麻醉，术后接硬膜外镇痛泵。记录患者搬动前、入室、手术开始、手术结束、术后6 h、12 h、24 h各时间点后10 min测血压和心率三次的平均值，并计算心率收缩压乘积。结果 A组患者除搬动前外各时间点血压均低于B组(P＜005)，心肌耗氧低，血流动力学比B组更稳定，两组均未出现呼吸抑制现象。结论 舒芬太尼病区超前镇痛，有效减轻股骨颈骨折患者术前搬动引起疼痛致血压升高、心率增快，术中、术后血流动力学更平稳。
  【关键词】 舒芬太尼,超前镇痛,股骨颈骨折,血流动力学

  【Abstract】 Objective To investigate the preemptive analgesia sufentanil in hemodynamic effects of elderly patients with femoral neck fractures. Method Sixty patients with ASAⅠ～Ⅲ femoral neck fractures that were scheduled for artificial joint replacement. Each group of 30 examples whose age were 65~91 years old without hypertension and antihypertensive drug used before surgery. They were in that hospital from January 2013 to September 2014. Randomly selected and divided into A and B group: A group without preoperative medication, the anesthesiologist gave the slow intravenous of sufentanil 5 ug when the patients were moved into surgery before 10 minutes. It needed to prepare bag respirator and portable pulse oximeter. We could observe and accompany the whole course after the patients laid on surgical car then got into the operating room. The intramuscular injection of 01 g luminal sodium before 30 min preoperative medication, the patients of another control group were laid on surgical car and send into surgery by anesthetist and nurse. It should be monitor ECG, BP, HR and SPO2 after the two groups of patients were send into the surgery. The patients used to combine spinal-epidural anesthesia and epidural analgesia after operation. Their blood pressure and heart rate, before the operation began, moved, burglary, end of operation, postoperative 6 h, 12 h, 24 h, after 10 minutes to measure blood pressure and heart rate of three times the average value in each time point, needed to record and calculate the rate of pressure product. Result The time except for before moving, blood pressure and myocardial oxygen consumption of a group was lower than B group (P＜005). The hemodynamics of A group was more stable than B group Respiratory inhibition phenomenon had not founded in two groups. Conclusion Preemptive analgesia with sufentanil ward which can effectively reduced the femoral neck patients before moving to cause pain caused by elevated blood pressure and increased the heart rate, also can make the hemodynamics more stable intra-operative and post-operative.
     【Key words】  Sufentanil, Preemptive analgesia, Femoral neck fractures, Hemodynamic
     【Author′s address】 Shanghai Oriental Hospital Ji′an Hospital, Ji′an, JiangXi, 343000, China
  doi:10.3969/j.issn.1671-332X.2015.12.011 

  超前镇痛是阻止外周损伤冲动向中枢传递的一种镇痛方法,指在术前、术中和术后通过减少伤害性刺激传入所导致的外周和中枢敏感化,从而减轻术后急、慢性疼痛和减少镇痛药用量的所有措施。股骨颈骨折患者在由病区搬动入手术室过程中，由于躯体的移动，骨质断端的摩擦和对骨膜及周围组织的剌激，难免引起疼痛，从而使血流动力学波动。本研究通过躯体移动前应用小剂量强效的阿片类镇痛药舒芬太尼，提高痛阀水平，减轻伤害性剌激引起的疼痛，预防外周和中枢敏感化，防止血流动力学较大波动，取得良好效果，现报道如下。
     1 资料与方法
1.1 一般资料
     选择2013年1月～2014年9月在我院住院，ASAⅠ～Ⅲ级行人工股骨头置换术患者60例，剔除高血压病史者和术前使用降压药治疗患者，年龄65～91岁，体质量36~75 kg，男27例，女33例；其中术前贫血者25例，呼吸系统疾病病史者12例，糖尿病病史者8例。所有患者经术前准备治疗后，红细胞压积>30%,血压低于140/90 mmHg,无咳嗽、气促，动脉血PO2>60 mmHg,空腹血糖低于11 mmol/L。采用双盲法将患者随机分成A组和B组：每组30例，A组不用术前药，麻醉医师在患者搬动入手术室前10 min缓慢静注舒芬太尼5 ug，备简易呼吸器，便携式脉搏血氧仪，全程观察陪同患者平卧车入手术室；另一组患者为对照组，术前30 min肌注鲁米那钠01 g，由麻醉医师和手术室护士将患者平卧车入手术室。两组患者的性别比例、年龄、体质量、手术时间无明显差异（P>005)，见表1。

表1 两组患者一般情况比较

（±s）

	性别（男/女）	年龄（岁）	体质量（kg)	手术时间（min)
A组	14/16	75.1±14.6	55.6±20.7	65.4±24.1
B组	13/17	74.9±14.1	55.9±20.4	63.7±25.3

 注：A组与B组比较，P>005
1.2 麻醉方法
     患者入室后监测心电图（ECG）、血压（BP）、心率（HR）、血氧饱和度（SPO2），患者仰卧位，开放静脉通道以约10 ml/kg/h速度滴注复方乳酸钠溶液，15 min后血压高于180/95 mmHg者，予以适当剂量尼卡地平静注，使血压低于150/90 mmHg。入室30 min患者侧卧位，患肢向上，取L3～4或L2～3行腰硬联合麻醉，腰麻用药为05%布比卡因12~16 mL，留置硬膜外导管。所有患者麻醉平面在T8以下，均能提供良好的镇痛和肌松。手术历时45~90 min，出血量200~500 mL，术中输液1 000~1 500 mL，输悬浮红细胞1~3 U，术中未出现严重心律失常和心肺功能障碍，术毕硬膜外预充025%罗哌卡因5 mL，后接硬膜外镇痛，镇痛泵配方统一为罗哌卡因150 mg+舒芬太尼40 ug+地塞米松10 mg+生理盐水稀释至100 mL，镇痛泵设置背景剂量为2 ml/h，自控按压设置剂量为1 ml/次,锁定时间为15 min，安返病区。
1.3 血流动力学监测
     记录患者搬动前(T0)、入室(T1)、手术开始(T2)、手术结束(T3)、术后6 h(T4)、12 h(T5)、24 h(T6)各时间点后10 min测血压和心率三次的平均值，平均动脉压取三次之平均值，并计算心率收缩压乘积。
1.4 术后镇痛效果评价
     采用视觉模拟评分法(VAS)评估术后疼痛情况，记录术后4、8、12、24、36、48 h的VAS评分。VAS：0分为无痛，10分为难以忍受的剧痛，VAS<3分为良好，3～5分为基本满意，>5分为差;观察48 h内有无恶心，呕吐，头晕，头痛，尿潴留，皮肤瘙痒，呼吸抑制(RR<10次/min或SPO2<90%)等不良反应;询问患者对术后镇痛的满意度。
1.5 术后重要脏器功能观察
     对所有患者不少于24 h多功能监护仪监测，观察心电图T波和S-T段变化和心律失常，记录24 h尿量、每4 h测血糖一次并记录，术后8 h和20 h各测动脉血气分析一次。是否出现神经系统并发症。
1.6 统计学处理
     所有数据均采用SPSS 130软件进行统计学分析，计量资料用均数±标准差（±s）表示，组内比较采用重复测量数据的方差分析，组间比较采用单因素方差分析，计数资料采用卡方检验。P<005为差异有统计学意义。
     2 结果
2.1 两组患者围手术期血流动力学改变
     A组患者除搬动前时间点外，其余各时间点收缩压(SP)、舒张压(DP)、平均动脉压(MAP)、心率与收缩压的乘积(RPP)、HR均低于B组，差异有统计学意义( P＜0．05),见表2；A组有1例患者入室15 min后血压高于180/95 mmHg，予以适当剂量尼卡地平静注，使血压低于150/90 mmHg，B组则有4例；血流动力学A组比B组更稳定，A组心肌氧耗低，两组均未出现呼吸抑制现象，见表2。
2.2 两组患者术后VAS评分比较
     A组各时间点VAS评分均低于B组，差异有统计学意义( P＜0．05)，见表3。

表2 两组患者血流动力学比较

（±s）

		T0	T1	T2	T3	T4	T5	T6
SP	A组	142.1±12.5	139.3±13.7	137.1±5.6	132.1±4.6	136.5±5.3	135.8±5.7	134.5±4.2
(mmHg)	B组	143.2±11.7	154.2±18.5	146.8±6.9	138.2±7.1	143.2±6.3	142.7±6.8	140.8±3.7
DP	A组	80.4±7.5	80.2±8.7	78.2±6.7	76.5±4.8	79.2±5.6	77.6±8.6	78.6±4.8
(mmHg)	B组	81.3±8.2	88.2±9.5	83.4±5.3	81.6±5.2	83.6±3.8	82.7±5.8	83.1±5.1
MAP	A组	103.8±9.5	106.7±11.8	101.4±8.6	99.4±7.2	100.3±8.1	101.4±8.7	98.4±7.3
(mmHg)	B组	101.2±8.4	122.4±15.3	112.6±7.5	105.8±5.7	106.9±8.3	108.6±6.2	105.4±5.3
HR	A组	78.6±11.8	80.2±6.4	76.5±7.3	78.2±5.4	81.3±6.4	78.4±5.3	80.2±3.8
(bpm)	B组	79.2±11.5	88.4±8.7	83.5±4.3	83.7±5.8	84.6±7.1	81.5±4.3	84.5±5.6
RPP	A组	13 405±154	13 561±165	12 782±78	12 458±56	13 125±58	12 256±67	12 452±78
	B组	13 375±136	14 984±181	13 754±96	13 254±72	13 786±95	13 685±101	13 123±89

 注：A组与B组比较， T0,P>005；T1， P＜0．01；T2、T3、T4、T5、T6，P＜005

表3 两组患者术后不同时间VAS评分

［（n=30 )，（±s）］

	4 h	8 h	12 h	24 h	36 h	48 h
A组	1.12±0.26	2.35±0.43	2.87±0.46	2.64±0.58	2.37±0.42	2.23±0.32
B组	2.35±0.29	2.98±0.57	3.22±0.47	3.01±0.54	2.75±0.31	2.68±0.67

 注：A组与B组比较，各时间点P＜005
2.3 两组患者入室后24 h心电图
     T波和S-T段变化A组有4例，B组有7例；出现短暂心律失常A组有5例，B组有9例；血糖持续高于11 mmol/L，A组2例，B组5例；24 h尿量A组平均1 820 mL,B组1 635 mL；术后8 h动脉血气PCO2<35 mmHg,A组1例，B组4例；术后20 h两组无病例动脉血气PCO2<35 mmHg者；B组有1例术后第1天出现认知功能障碍，第3天好转，原因不详。术后第1天肝、肾功能检验结果比较，两组无显著差异。
     3 讨论
     随着我国进入老年社会和人们追求高质量的生活，高龄患者所占手术比例越来越高，由于其全身动脉硬化、心室壁肥厚等生理改变，使外周血管阻力增加，心脏功能降低，心肌氧供减少，氧耗增加，心力储备减少，围手术期特别注意对心功能支持和维护［1］。
     疼痛是继血压、脉搏、呼吸、体温之后的第五生命体征，疼痛刺激可引起患者体内激素和活性物质的释放增加，引起患者血压升高、心动过速和心律失常。疼痛引起的应激反应对机体凝血功能的影响包括使血小板的黏附功能增强，纤维蛋白溶解能力降低，使机体处于高凝状态，有心血管、脑血管异常的患者，有导致脑血栓或心血管意外风险。疼痛还可导致高血糖、蛋白质和脂质分解代谢增强，使糖尿病患者的病情加重。内源性儿茶酚胺的释放增加可使外周伤害感受神经末梢更加敏感，使患者处于儿茶酚胺释放痛的不良循环状态中［2］。
     超前镇痛（Preemptive Analgesia)是1913年由CRILE等提出，使用的药物和方法包括局部麻醉、非甾体消炎解热镇痛药、阿片类药、NMDA受体拮抗剂、α2肾上腺素受体激动剂等。目前的定义为阻止外周损伤冲动向中枢的传递及传导的一种镇痛治疗方法，并不特指在“切皮前”给予的镇痛，而应指在围术期通过减少有害剌激传入所导致的外周和中枢敏感化，以抑制神经可塑性变化，从而达到创伤后镇痛和减少镇痛药用量的目的［3-5］。1983年WOOLF和1988年WALL也强调超前镇痛预防术后疼痛的重要性［6］。田立祥等［7］研究地佐辛超前镇痛对高血压患者腹腔镜手术后血压的影响也认为其可使血流动力学更稳定。
     超前镇痛其实质是防止外周及中枢敏感化的发生，就治疗的时间而言，它应覆盖高强度伤害性剌激激发中枢高兴奋状态的整个阶段［8］，对股骨颈骨折患者而言，因其搬动过程中不能有效制动，其搬动入手术室过程是激发中枢敏感化的第一阶段，手术过程是第二阶段，术后切口疼痛及炎症反应是第三阶段，只有抑制整个阶段的伤害性剌激，才能减弱疼痛对心血管等系统的影响。本研究通过在病区患者未搬动前应用小剂量强效阿片类药舒芬太尼，提高痛阀水平，减少搬动过程中有害剌激的传入,结合多模式围术期镇痛，有效阻止中枢敏化，减少患者体内儿茶酚胺和其他应激性激素释放，减轻疼痛引起的心率、血压波动，降低心肌氧耗，有效预防心血管事件发生。通过对比观察其它重要脏器的功能和内环境监测，说明其还有维护身体其它器官和稳定内环境的作用。但是要高度警惕其呼吸抑制副作用，做好防范措施，我们通过减慢静注速度，语言剌激和实时监测等手段，来预防和观察，没有呼吸抑制病例发生。舒芬太尼是强效的阿片类镇痛药，与受体的亲和力为芬太尼的7～10倍，亲脂性为芬太尼的2倍，作用持续时间约为芬太尼的2倍，因此镇痛作用更强、起效时间更短、持续时间更长［9］。马珏等［10］研究发现在全麻插管中与瑞芬太尼比较，舒芬太尼能更有效地抑制气管插管时引起的应激反应。许国庆等［11］观察舒芬太尼与芬太尼对于腹腔镜下胆囊切除术老年患者，采用舒芬太尼麻醉，其血流动力学更加平稳，麻醉安全性更高。通过对术后镇痛效果的对比观察，舒芬太尼超前镇痛组患者好于对照组［12-13］。有研究认为舒芬太尼超前镇痛能有效地降低机体的应激反应，减少CD8＋的抑制作用［14］。
     对于股骨颈骨折患者，麻醉医师往往忽视入手术室前的疼痛，给入室后的处理增加了难度，增加心血管不良事件的发生。本研究通过提前介入，超前镇痛，预防外周和中枢敏感化的发生，使患者血流动力学平稳，内环境更稳定，且无呼吸抑制的发生，值得临床选用。

参考文献
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