气道异物中老年患者的临床特征及经可弯曲支气管镜诊治体会

基金项目：广东省科技计划项目(编号: 2013B021800077)
方 琼 谢艺开 李映文 刘红英：广州市胸科医院 广东广州 510095

气道异物中老年患者的临床特征及经可弯曲支气管镜诊治体会

方 琼 谢艺开 李映文 刘红英
THE CLINICAL FEATURES IN THE ELDERLY AND THE EXPERIENCE OF AIRWAY FOREIGN FLEXIBLE BRONCHOSCOPY IN DIAGNOSIS AND TREATMENT
FANG Qiong, XIE Yikai, LI Yingwen, et al

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  【摘 要】 目的 探讨中老年气道异物的临床特征及经可弯曲支气管镜诊治体会，提高中老年异物的诊治水平。方法 回顾性分析27例中老年气道异物患者的临床特征、镜下特征和经支气管镜取出方法。结果 中老年气道异物没有明确误吸史者占88.9%（24/27），多数患者有慢性呼吸系统基础疾病，咳嗽咯痰为该病最主要症状，占88.9%（24/27），症状与基础疾病相似，影像学检查发现率不高、误诊漏诊率达81.5%（22/27）。异物以食物源性为主、动物骨多见，镜下异物部位以右侧尤其右中间支气管为多见。经可弯曲支气管镜取出率100%。结论 中老年气道异物易误诊漏诊，经可弯曲支气管镜诊治是一项安全可靠、创伤小的首选方法。成功的治疗依赖于医生准确的判断和处理手段、护士娴熟默契的配合、选取合适的取异物工具以及患者的充分配合。
  【关键词】 支气管异物,支气管镜,诊断,治疗
  doi:10.3969/j.issn.1671-332X.2015.06.013

  支气管异物主要由误吸所致，多见于儿童，而成人较少见，且成人异物多发生于中老年人［1］，由于中老年人基础疾病多，咳嗽反射迟钝，吸入支气管异物后临床特征不同于儿童，容易发生误诊和漏诊。本研究收集我院2006年2月~2014年11月经可弯曲支气管镜取异物的中老年患者27例，对其临床特征和支气管镜治疗进行回顾性分析，以提高中老年异物的诊治水平。
     1 资料与方法
1.1 临床资料
     广州市胸科医院2006年2月~2014年11月经可弯曲支气管镜取异物的中老年患者27例，其中男性20例，女性7例，年龄45~81岁，其中60岁以上15例， 50~59岁8例，45~49岁4例,平均（61.4±11）岁。
1.2 方法
1.2.1 材料与器械 EB1530-T3电子支气管镜（PENTEX公司）、BF-260型电子支气管镜（Olympus公司）。各式活检钳、异物钳、异物篮、圈套器、高频电刀（Olympus公司）。
1.2.2 手术方法 术前检查、局麻及操作步骤均按常规。可弯曲支气管镜到达病灶部位后，吸取干净分泌物，如异物周围黏膜充血较明显或易出血，可先以0.3 mg肾上腺素加冰冻生理盐水稀释后注入，减轻局部黏膜充血肿胀、收缩血管止血，用活检钳清除异物表面的坏死物及周围增生肉芽以充分暴露并使异物松动，示异物形状及大小选择合适的工具夹住异物，然后连同可弯曲支气管镜一起慢慢退出，异物通过声门后松开工具，使异物暂时放置于口咽部，嘱患者坐位或侧卧吐出异物，必要时通过口垫经口再次进镜至口咽部夹出异物。取出异物后再次进镜观察异物有无残留、充分止血和清除分泌物。
2 结果
2.1 临床特征
     27例患者中咳嗽咯痰24例(889%)，气促8例(308%)，胸痛3例(115%)，咯血或血痰7例(269%)，发热4例(154%)，3例患者有明确误吸史，余24例患者均无明确误吸史，占889%（24/27）。27例患者中有慢性呼吸系统疾病等基础病史者20例（741%），胸片或胸CT直接提示气管支气管内异物仅5例，该22例首诊均误诊或漏诊，误诊漏诊率为815%，分别诊断肺部感染16例，肺结核9例，支气管扩张8例，支气管结核7例，阻塞性肺炎3例，肺癌1例,后均通过支气管镜检查确诊。病程：在无呼吸系统慢性病的7例患者中，反复咳嗽病程5天~3年余，余大多数患者不能提供准确病程。
     20例慢性呼吸系统基础病中：肺结核9例，支气管扩张8例，慢性阻塞性肺病3例并慢性呼衰1例。另外有其他基础病如糖尿病2例，蛋白质能量营养不良2例，淋巴瘤1例，癫痫1例,精神分裂症1例，强直性脊柱炎1例等。
2.2 镜下所见
     异物所在部位： 左侧10例（其中左主支气管4例，左上支气管3例，左下支气管3例）；右侧17例（其中右中间支气管8例， 右上叶2例， 右下基底段6例， 右下背段1例）。
     异物类型：动物骨17例占63%（17/27）。烂牙1例，陶瓷汤匙碎片1例，豆类2例， 金属假牙1例， 塑料笔套1例，药片1例，性质未明3例。
2.3 治疗结果
     27例异物全部经局麻下可弯曲支气管镜取出。其中经鳄鱼钳取出15例；经鼠齿钳取出1例（陶瓷），见注:图A~图3；异物篮或圈套器3例（骨性、豆、药片）；经支气管镜负压吸引出1例（豆类）；普通活检钳7例。其中2例异物因近端开口疤痕狭窄或明显肉芽增生致使远端异物不能取出而应用了针形高频电刀，见图D~I。有3例异物取出通过声门松开工具后被患者咽下以至性质不明。

图1 临床典型病例
 注图A~C：癫痫病患者气管内的异物，经鼠齿钳取出后可见为陶瓷汤匙的一部分（大小约70 mm×30 mm）。图D~F：右下基底段亚支内异物，因近端疤痕狭窄至开口小于异物而不能取出，经高频电刀多点电切扩大近端开口后鳄鱼钳取出，异物为塑料笔套。图G~I：右中间支气管不规则骨性异物，近端开口处肉芽组织增生呈车轴放射样阻塞开口,通过增生肉芽的缝隙可窥见并用活检钳触及异物，但不能取出，经高频电刀切开肉芽组织暴露异物后用鳄鱼钳取出。 
3 讨论
     正常成人大脑神经发育完善，吞咽反射灵敏，咳嗽反射有力，故发生误吸支气管异物者少见。但中老年人神经末梢感受器的反射功能迟钝，保护性咽喉反射减弱，气道灵敏度差，容易导致吞咽功能障碍发生误吸［2］。发生误吸后咳嗽反射也较迟钝，故常常不能提供明确的误吸史。而且中老年人多有着各种基础疾病，尤其是患有慢性呼吸系统疾病的中老年患者，由于平素多有咳嗽咯痰等呼吸系统症状，发生误吸异物后哪怕出现咳嗽咯痰也容易误认为原有疾病症状，加上影像学检查异物的发现率不高，故首诊时常常误诊或漏诊。本组患者仅3例有明确误吸史，余24例均无明确误吸史。且由于74.1%患者有慢性呼吸系统等基础疾病、本身长期咳嗽咯痰，故大多数无法准确提供异物存在病程。首诊时影像学直接提示支气管异物仅5例，余22例患者均误诊漏诊，多诊断为肺部感染或阻塞性肺炎、肺结核、支气管扩张、支气管结核并肺不张、肺癌等。考虑与多无明确误吸史、影像学检查阴性、其中20例患者有慢性呼吸系统基础疾病、本身长期咳嗽咯痰以至误诊有关。故对于长期咳嗽、肺部感染反复发作或肺结核等呼吸系统疾病治疗效果欠佳而又无其他原因可以解释时应考虑到支气管异物的可能。有报道成人支气管异物67%通过支气管镜确诊［3］，而本组病例约81.5%通过可弯曲支气管镜确诊。可见支气管镜检查是诊断支气管异物最主要也是最重要的手段［4-6］。
     镜下所见异物部位以右侧为主，尤右中间支气管多见。考虑相对于左侧,右支气管管腔较为宽大，短直，因此气流大、异物较易吸入右支气管［7］。27例中老年人异物类型以食物源性为主，尤动物骨多见，占63%（17/27）。另有2例牙齿（脱落烂牙及金属假牙各一个），考虑多为进食时因咽喉肌群协调能力差、保护性咽喉反射迟钝导致误吸。
     有报道支气管异物开胸手术率1.7%~25.9%［8-9］，亦有人认为：纤维支气管镜仅适用于小片状异物，对假牙等特殊形状、较大的异物，硬性支气管镜仍是首选的、安全有效的方式［10］。本组中老年异物27例全部通过可弯曲支气管镜取出成功，其中有1例气管内异物为70 mm×30 mm陶瓷汤匙碎片，经鼠齿钳钳夹成功取出，见图A~C。如此大的异物，该病患却无明显异物吸入史，但患有癫痫病史，考虑有可能为癫痫发作时以陶瓷汤匙为防止舌咬伤之工具、导致咬破汤匙并吸入陶瓷碎片。另有2例难取性异物：①右下基底段亚支内异物，因近端疤痕狭窄至开口小于异物而不能取出，经高频电刀多点电切扩大近端开口后鳄鱼钳取出，异物为塑料笔套，见图D~F。②右中间支气管异物，近端开口处肉芽组织增生呈车轴放射样阻塞开口,通过增生肉芽的缝隙可窥见并用活检钳触及异物，但不能取出，经高频电刀切开肉芽组织暴露异物后用鳄鱼钳取出,为不规则形骨性异物，见图G~I。避免了创伤较大的硬性支气管镜或开胸手术。因此中老年人吸入异物后，经可弯曲支气管镜取异物是比较安全可靠的首选方法［11］。笔者体会经支气管镜成功取出异物的关键是：①本组全部病例均局麻下取出，局麻一定要充分、效果好，以减少对气道刺激，有利保障操作过程顺利进行。②需要熟练和经验丰富的医生进行操作和娴熟、默契的护士配合。钳取异物应快速准确，以防将异物推向更远端或者嵌顿。③异物周围黏膜充血较明显或易出血时，可先以肾上腺素类加冰冻生理盐水稀释后注入，减轻局部黏膜充血肿胀、收缩血管止血，以利保持镜下视野清晰和操作顺利、防止出血等并发症。④异物表面坏死物或肉芽较多时可用活检钳清除异物表面的坏死物及周围增生肉芽以充分暴露并使异物松动。⑤根据不同异物的大小和形状选取合适的取异物工具。较薄、小的异物普通活检钳即可；但容易滑脱或较大的异物应选用鼠齿钳或鳄鱼钳等钳夹力度较大的工具，或者异物篮、圈套器等工具取出；较小而游离的异物可尝试支气管镜直接负压吸引出。⑥异物取出过程应缓慢、尽量不要触碰气道壁、保持异物在管腔中间，以避免碰脱。⑦事先应与患者充分沟通，告知异物过声门后需要其自行咳出、不能吞咽下去，取得其配合，异物过声门后松开取异物工具，患者应头侧位或坐位咳出或吐出异物，必要时可通过口垫经口再次进镜至口咽部夹出异物。本组3例异物为因事先与患者沟通不充分,异物出声门后被其咽下以至异物性质未明，虽经追踪患者并无不适，但仍应吸取教训。

参考文献
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