间歇对流冲洗负压封闭引流技术治疗老年难愈性创口36例

郭坤营：汕尾逸挥基金医院/汕尾市第二人民医院 广东汕尾 516600

间歇对流冲洗负压封闭引流技术治疗老年难愈性创口36例

郭坤营
VACUUM SEALING DRAINAGE (VSD) TECHNOLOGY TREATMENT OF 36 CASE ELDERLY REFRACTORY WOUNDS
GUO Kunying

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  【摘 要】 目的 观察负压封闭引流技术（Vacuum Sealing Drainage，VSD）治疗老年难愈性创口的临床疗效。方法 对2013年6月~2014年6月骨伤科收治的36例因车祸、重物砸伤等原因造成的皮肤软组织缺损或骨外露患者，通过手术清创、骨折复位固定后将VSD系统覆盖于创面上，间歇对流冲洗持续负压引流治疗，视创口愈合情况更换负压封闭引流材料，直至肉芽生长良好。结果 经间歇对流冲洗负压封闭引流技术治疗后35例患者创面肉芽组织新鲜，局部血液循环较好，17例行自体皮片移植，18例单纯VSD治疗，1例因钢板轻微外露，植皮难以存活，二期行皮瓣修复术，术后恢复良好。3个月后随访创口治愈率达100%。结论 间歇对流冲洗负压封闭引流技术治疗老年难愈性创口疗效显著，有创口恢复快、感染率低、减轻患者痛苦等优势。
  【关键词】 负压封闭引流,老年,难愈性创口

  【Abstract】 Objective To analyze retrospectively the efficacy of negative pressure drainage technology (vacuum sealing drainage, the VSD) for elderly painless sexual trauma. Methods 36 patients admitted in our hospital orthopedics caused by car accidents with weight parts of skin and soft tissue defect, or bone exposed patients in June 2013 to June 2014, through surgical debridement, reduction and fixation of fracture. VSD system covered the wound, continuing the negative pressure drainage treatment according to the condition of wound healing. We replaced the closed negative pressure drainage materials, until the granulation grow well. Results After treatment for closed negative pressure drainage technology of 35 patients, the wound granulation tissue become fresh, and local blood circulation was better. 17 patients underwent autologous skin graft surgery, and 18 patients underwent VSD therapy. Skin graft in one patient is difficult to survive, because the steel plate slight leakage. After Ⅱ'skin flap repair, it recoved well. The wound cure rate was 100% by follow-up after 3 month. Conclusion The curative effect of the negative pressure drainage technology in treatment elderly painless trauma is distinct, and it can reduce the patient's pain. It also have sealed quick recovery and low infection rate.
     【Key words】  Vacuum sealing drainage, Elderly, Refractory wounds
     【Author′s address】 Yihui foundation hospital/ Second People's Hospital of Shanwei City, Sanwei, Guangdong, 516600, PRC
  doi:10.3969/j.issn.1671-332X.2015.08.027

  难愈性创面目前尚无明确定义，通常是指在各种内在或外界因素作用下创面不能通过正常愈合进程达到愈合，进入一种病理性炎症反应状态，表现为创面延迟愈合［1］。各种难愈性创口的治疗一直是临床上比较棘手的问题，例如糖尿病褥疮、糖尿病足［2］、大面积软组织缺失并感染、不明原因慢性溃疡等，传统的治疗方法是清创及换药处理，治疗周期长，工作量大，创面易感染，恢复效果不理想。尤其在皮肤组织缺损性骨折的人群中，老年患者因其自身体质下降，血运条件较差，创面往往不易愈合，传统换药治疗有时达不到理想疗效，因而延长患者卧床和住院时间，增加了患者的经济负担和并发症的风险。为解决这一问题，促进创面愈合，我科使用“间歇对流冲洗负压封闭引流技术”治疗老年难愈性创口，经临床验证疗效显著，具有创口恢复快、感染率低、减轻患者痛苦及减少引流堵塞，减轻经济负担等优势，现报告如下：
1 资料与方法
1.1 老年难愈性创伤临床标准
     患者年龄≥65岁，皮肤、软组织不同程度缺损，住院期间先予传统换药处理1 w后创面仅有少量新鲜肉芽组织长出或伴有较多分泌物，经治疗后效果不佳，并排除具有以下情况的患者：软组织恶性肿瘤，免疫性疾病，使用免疫抵制剂、糖皮质激素及化学治疗药物，低蛋白症，中度或重并贫血［3］。
1.2 一般资料
     我科从2013年6月～2014年6月运用VSD技术治疗老年难愈性创口患者36例，此36例均为在行传统换药治疗1 w后，创面仅有少量新鲜肉芽组织长出或伴有较多分泌物者，视为老年难愈性创口。其中男22例，女14例;年龄65~78岁，均为皮肤软组织缺损，创面在5 cm×5 cm~15 cm×20 cm之间不等。致伤情况：左小腿车祸伤11例，左小腿重物砸伤8例，左足车祸伤6例，左足重物砸伤3例，右小腿车祸伤4例，右小腿重物砸伤2例，右足车祸伤、重物砸伤各1例。其中合并开放性骨折14例，创面感染5例。
1.3 材料
     VSD技术的材料及组成部分：医用泡沫：采用武汉维斯第医用有限公司生产，有多种规格，根据具体应用进行修剪。多侧孔引流管：应用时将其包埋于医用泡沫内。半透性分子阀生物粘性薄膜：单向阻隔外界与引流区的水、气交通。负压源：使用电动负压吸引器持续吸引，压力维持在125~450 mmHg，为引流液导出提供动力，生理盐水500 毫升/瓶，普通输液管，用于对流冲洗。
1.4 治疗方法
1.4.1 清创。对创口进行清创清洗，去除坏死组织、异物，彻底打开所有死腔，修复受损组织，转移局部筋膜或肌肉将相应暴露的神经或血管覆盖，对骨折处进行复位，行外固定。
1.4.2 放置VSD操作步骤。①创面处理：清创后，应用生理盐水和75%的医用酒精分别对创面周围的正常皮肤组织进行清洗、消毒，用干纱块擦干。②放置敷料：依据创面大小，对VSD敷料进行剪裁、拼接与创面大小相应的负压封闭引流敷料，并将敷料敷于创面与创面充分接触，创面较深者可将敷料直接植入，敷料超出创缘05~10 cm，用丝线将其固定在创面周围皮肤上并与创面紧密贴合。③封闭：擦净周围皮肤后，将整个创面用半透性分子阀生物粘贴薄膜封闭，覆盖创缘周围超过2 cm以上的正常组织。医用泡沫材料上的硅胶管从创面表面或周围引出，引流管与负压封闭引流敷料衔接处应用“系膜法”进行封闭。④接负压：利用三通管将所有的引流管合并为一个出口，并连接负压装置，将负压调整为50~125 mmHg，视情况调整压力，以敷料紧贴、变瘪，VSD敷料内的引流管清晰可见为度，未见粘贴薄膜漏气。
1.4.3 创面放置对流冲洗管，按每天3次，每8 h一次通过敷料的两根吸引管（一根作为冲洗管，另一根则作为引流管）做对流冲洗，注意无菌操作，冲洗前对管口进行消毒。定时观察引流管通畅与否，若有堵塞及时疏通，并根据需要定时跟换VSD，24 h持续负压引流。
1.4.4 对创面进行细菌培养以进行抗生素治疗，以控制创面感染。
1.4.5 术后5~8 d拆除敷料，时间不可过久［4］。根据创面情况，进行相应处理。
2 结果
     本组36例创面难愈性老年患者均采用间歇对流冲洗负压封闭引流技术治疗，经更换1~3次VSD治疗后，未出现全身及局部毒副及过敏反应。其中35例经治疗后，创面长出新鲜肉芽组织，局部血液循环良好，组织无水肿、渗出、感染，其中17例行自体皮片移植，18例单纯VSD治疗。1例VSD治疗后因钢板轻微裸露行皮瓣修复术。
     术后行负压封闭引流技术，后期恢复良好。间歇对流冲洗负压封闭引流术后到出院时，时间最短者为15 d，最长为23 d。术后恢复良好，外观满意。3个月后随访创面治愈率达100%，未出现有窦道、瘘管及骨髓炎等并发症者。
3 讨论
     难愈性创面目前为止尚无定论，没有固定的临床诊断标准，一般指由各种原因造成的难以自行愈合的创面［5］，本组临床观察中的诊断标准在参考部分文献后由本科室讨论后制定。创面处理作为治疗的核心，传统开放式换药贯穿漫长治疗过程，费时、费力、效果差。VSD技术是近年来发展起来的一种创面治疗新技术，目前已被广泛应用于各类急、慢性伤口，尤其适用于各类传统外科治疗无效的慢性难愈性伤口。通过负压引流，可有效地清除局部分泌物、毒素、炎性介质等有害物质，减轻组织水肿，创而血流量显著提高［6］。创面封闭提供了湿润的创面愈合环境，利于保持细胞活力，促进生长因子的释放，刺激细胞增殖，还可加快表皮细胞迁移速度，促进创面愈合，同时阻止了外来菌的入侵，有效防止交叉感染，疗效优于传统换药［7］，VSD技术的出现，为老年难愈性创面的治疗提供了一种新的治疗手段。
     VSD出现于上世纪90年代初期，由德国Ulm大学创伤外科Fleischmann博士等［8］人首创用于治疗开放式骨折中的软组织损伤并获得了成功。在我国，裘华德教授在1994年率先引进了该技术［9］，并在部分地区推广，进行了大量的临床应用和研究，已被成功应用于普外科、烧伤整形科、骨科等科室的众多患者。
     VSD促进创面愈合的具体作用机制尚未能阐明，VSD敷料能与创面之间产生一种机械的应切力，能改变内皮细胞的形态、功能，促进增殖，促进血管生成，实验表明经VSD敷料覆盖的创面局部血管直径扩张大［10］。VSD通过持续负压吸引，实现全方位引流，使引流更充分、彻底，不留死腔。同时持续负压吸引促进创面组织液向引流口流动，为创面的血供提供有效的、持续的、辅助的动力；降低血管通透性［11］，减轻水肿，明显改善局部血液循环，促进新鲜肉芽组织生长 ［12-13］。且不同负压值状态下肉芽组织生长速度不同，当负压处于50~125 mmHg时，肉芽组织生长最快［14］。VSD技术通过创面负压引流使局部形成“零积聚”，清除创面细菌及部分坏死组织，从而使创面干洁，减少分泌物停留，降低感染风险，为肉芽组织的生长创造有利环境，最大程度地加快创面恢复。通过调节慢性创面中明胶酶的活性，改善创基内微循环，抑制胶原和明胶的降解，提高创面愈合水平，促进慢性创面愈合。VSD还能增强周围神经末梢分泌的P物质及降钙素相关基因肽表达，影响内源性表皮细胞生长因子表达，明显地促进创面愈合的作用。
     临床上传统换药及引流物的放置均需与外界相通，不同程度增加感染的风险，而VSD将开放式引流变为闭合式引流，不直接与外界相通，能够有效防止创面感染，并对院内交叉感染的预防起到至关重要的作用；对于较深的创面，VSD可通过填塞的方式使材料与腔壁紧密贴合，有效预防残余脓肿及死腔形成；对于相对表浅的创面，可起到靠拢组织，缩小创面，减小植皮面积的功效；对存在巨大软组织缺损，行肌皮瓣移植术者，结合VSD技术，可显著提高肌皮瓣存活率［15-16］。传统换药或留置引流物需定时更换敷料，若损伤严重，换药时会对患者产生巨大的痛苦，同时也大大增加医务人员工作量，换用VSD后能够很大程度上解决这一矛盾，为广大患者及医务人员所接收；VSD通过透明的薄膜封闭创面，能在不打开敷料的情况下对创面进行观察，有利于创面护理及对症处理。研究表明［17］VSD技术比传统湿润敷料包扎技术可显著缩短伤口愈合时间。从而缩短患者住院时间，减轻患者经济负担。其中减短老年性皮肤组织缺损性骨折患者的卧床时间是尤其重要的。可以说VSD技术是治疗大面积组织缺损和复杂肢体外伤的关键性和标准性技术［18-19］。
     综上所述，VSD技术对治疗老年难愈性创面是一种操作简单、高效促进创面愈合的辅助治疗技术，可有效控制感染，改善局部循环，缩短病程，提高植皮、皮瓣移植成活率。所以我们设想将负压封闭引流技术作为老年性皮肤组织缺损性骨折的标准化治疗方式。但临床实践中可能还有诸多问题，愿和同道们一起探讨研究。

参考文献
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脏、情绪和躯体之间达到和谐状态［12］。当然，本研究需进一步探讨针刺时使用该方法对受试者的心理变异性及焦虑程度的影响，以进一步确定该方法对减轻针刺疼痛的有效性。
     4 结论
4.1 通过聆听音乐、心理暗示、肌肉放松训练能改善针刺时受试者的负面情绪，使身体处在放松状态。
4.2 音乐导引放松法可以减轻针刺时受试者的疼痛敏感度，使针刺更易于进行。

参考文献
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