75例耐多药肺结核治疗副作用及转归分析

基金项目：中国全球基金结核病项目（编号：CHN-S10-G14-T）
郭苏珊：汕头市结核病防治所 广东汕头 515031

75例耐多药肺结核治疗副作用及转归分析


郭苏珊
SIDE EFFECTS AND OUTCOMES ANALYSIS OF THE TREATMENT OF MULTI-DRUG RESISTANT TUBERCULOSIS: A CASE STUDY OF 75 PATIENTS
GUO Sushan

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  【摘 要】 目的 观察耐多药结核病药物的不良反应和治疗转归，以及不良反应对治疗转归的影响。方法 对我所收治的2009～2011年列入全球基金耐多药项目的75例患者，运用项目推荐的三种治疗方案，完成疗程后分析治疗副作用及转归情况。结果 胃肠反应41例，肝功能损害21例，听力前庭损害11例，肾功能损害3例，关节肌肉痛12例，视力模糊2例，皮疹1例，血液系统改变、惊厥、外周神经损害、精神症状未见，可能与纳入例数较少有关。75例患者中治愈36例，完成治疗1例，失败21例，丢失2例，死亡2例，因严重不良反应停止治疗5例，其他8例。结论 不良反应以胃肠反应和肝功能损害多见，对出现轻度药物不良反应可对症处理，严重不良反应及时停用可能的药物，使用敏感药物组成新方案。加强医防合作及流动人口管理，规律使用6个月注射剂，适当使用免疫增强剂及雾化排痰可提高依从性及治愈率。
  【关键词】 结核,抗药性,治疗副作用,转归

  【Abstract】 Objective To observe the adverse reactions and treatment outcomes of multi-drug resistant TB drugs and the influence of adverse reactions on treatment outcomes. Methods 75 patients enlisted into the Global Fund for Multi-drug Resistant TB Drugs Items admitted in our hospital from 2009 to 2011 were selected and treated with three therapies recommended by the Fund separately. All treatments were finished and the outcomes were then analysed.Results 41cases showed gastrointestinal reactions, 21liver function damages, 11 listening and vestibular function damages, 3renal dysfunction, 12 arthralgia and courbature, 2 blurred vision and 1 skin rash. No damages ofblood system change, convulsions, peripheral nerve injuries or psychiatric symptoms were observed, with the possibility of the small number of cases. Among 75 cases, 36 were cured and 21 failed, 1 was completely treated, 2 were lost and 2 died. 5 were terminated due to severe adverse reactions, and 8 with other outcomes. Conclusion Among all adverse reactions, gastrointestinal reaction and liver function damage are most frequently observed. Slight adverse reactions could be treated symptomatically. Serious adverse reactions must be dealt with by withdrawing possible drugs and composed new scheme with sensitive drugs. Strengthening the cooperation between medical treatment and management of floating population, using injections for 6 months, using the immunoenhancer and atomization on sputum excretion appropriately can improve the compliance and the curative rate. 
     【Key words】  Tuberculosis, Drugs resistant, Adverse reactions, Outcomes
     【Author′s address】 Shantou Tuberculosis Dispensary, Shantou 515031, Guangdong, China
  doi:10.3969/j.issn.1671-332X.2015.03.023

  结核病是严重危害人类健康的疾病，近年来，耐多药肺结核患者的增多更对全球结核病控制造成严重威胁，是目前世界结核病发病率回升的重要因素。全球基金耐多药项目自2009年启动至今，取得了初步成效，为进一步研究耐多药结核病患者的治疗副作用及转归，对我所2009~2011年收治的75例耐多药肺结核患者进行分析。现报道如下。
     1 对象与方法
1.1 对象
     收集汕头市2009~2011年列入全球基金耐多药项目治疗的75例患者，其中2009年17例，2010年21例，2011年37例。收集的患者均符合全球基金耐多药项目条件(至少耐RFP、INH，且肝、肾功能正常)。
1.2 方法
     以上患者均采用项目推荐的三种方案治疗，分别为A:6ZKm(Am)Lfx(Mfx)Cs(Pas,E)Pto/18ZLfx(Mfx)Cs(Pas,E)Pto;B: 6ZCmLfx(Mfx)Cs(Pas,E)Pto/18ZLfx(Mfx)Cs(Pas,E)Pto; C:个体方案:吡嗪酰胺（PZA）、卡那霉素（Km）、丁胺卡那霉素（Am）、卷曲霉素（Cm）、左氧氟沙星（Lfx）、莫西沙星（Mfx）、对氨基水杨酸钠（PAS）、丙硫异烟胺（Pto）、乙胺丁醇（E）、环丝氨酸（Cs）。完成24个月疗程后统计分析结果。
1.3 治疗转归判定
1.3.1 治愈 患者完成疗程，且在疗程的后12个月，至少最后5次痰培养（每次间隔至少30天）连续阴性；如出现1次痰培养阳性，其后痰培养（其间隔至少30天）最少连续3次阴性。
1.3.2 完成治疗 患者完成疗程，但缺乏细菌学检查结果（即在治疗的最后12个月痰培养的次数少于5次），不符合治愈的标准。
1.3.3 死亡 在治疗过程中患者由于各种原因导致死亡。
1.3.4 失败 治疗最后12个月，5次痰培养中有两次或以上阳性，或者在最后的3次培养中有任何一次阳性，判定为治疗失败。
1.3.5 丢失 患者未经医生允许治疗中断连续2个月或以上。
1.3.6 其他 上述5类之外的转归，包括拒治，回当地治疗和放弃治疗。
2 结果
2.1 运用此三种方案治疗引起胃肠反应41例，肝功能损害21例，听力前庭损害11例，肾功能损害3例，关节肌肉痛12例，视力模糊2例，皮疹1例，见表1。
2.2 治愈36例，完成治疗1例，失败21例，丢失2例，死亡2例，因严重不良反应停止治疗5例，其他8例。见表2。
2.3 出现2种以上药物不良反应的患者，14例治愈，12例失败，2种以下22例治愈，9例失败。经2检验统计，2=1781 4， p＞005，提示有2种及2种以上药物不良反应不影响治疗效果。

表1 2009~2011年耐多药肺结核患者不良反应统计表

（n）

年份	胃肠 反应	肝功能 损害	听力前 庭损害	肾功能 损害	关节肌 肉痛	视力 模糊	皮疹	血液 系统	惊厥	外周 神经	精神 症状
2009	12	5	2	0	0	0	0	0	0	0	0
2010	14	7	4	0	7	2	1	0	0	0	0
2011	15	9	5	3	5	0	0	0	0	0	0
合计	41	21	11	3	12	2	1	0	0	0	0

表2 2009～2011年耐多药肺结核患者转归情况表

 

年份	治愈	完成治疗	失败	丢失	死亡	不良反应停止治疗	继续治疗	转入XDR治疗	其他
2009	4	0	8	1	2	2	0	0	0
2010	12	1	5	0	0	2	0	0	1
2011	20	0	8	1	0	1	0	0	7
合计	36	1	21	2	2	5	0	0	8

3 讨论
3.1 耐多药肺结核病指结核分支杆菌至少对利福平、异烟肼两种杀菌性抗结核药耐药的结核病，这类患者常有肺组织广泛破坏，常伴有合并症，免疫功能低下，难以治愈［1］。根据世界卫生组织的统计，2013年全球有约900万名新发结核病例，150万人死于结核病，90%以上发生于中低收入国家，特别是在贫困社区与弱势群体，由于一线药物使用不规范，患者不规则服药，导致患者不断增多，2013年全球3.5%初治患者和20.5%的复治患者是耐多药结核，估算全球有新发耐多药结核患者48万，因耐多药结核病死亡21万，超过半数集中在中国、印度和俄罗斯，WHO估计我国耐多药结核患者约占全球的1/4，已将我国作为全球27个耐多药结核病高负担国家之一，我国耐多药结核病疫情不容忽视，耐多药患者的治疗成为控制耐多药结核病传播的关键。
3.2 患者不良反应以胃肠反应、肝功能损害常见，其中胃肠反应以对氨基水杨酸钠和丙硫乙烟胺多见，当两者同时用药时胃肠副作用增加，其中对氨基水杨酸钠引起的18例，丙硫乙烟胺引起的有17例，停用其中一个药物后胃肠反应明显减轻，肝功能损害的发生大部分由丙硫乙烟胺引起，患者中54.6%出现胃肠反应，28%出现肝功能异常，与文献报道胃肠反应及肝功能异常多见相符［2-3］。轻度胃肠反应对症处理可好转，严重者需停用可能引起反应的药物。肝功能损害不超过两倍时可加强护肝，及时监测肝功能，超过两倍时停用可能引起肝功能损害的药物，待正常后再使用敏感药物组成新方案。肌肉关节痛明确为左氧氟沙星引起的有8例。

(下转第72页)(上接第69页)
少数患者出现肾功能损害，视力模糊和皮疹。血液系统改变、惊厥、外周神经损害、精神症状未见，可能与纳入例数较少有关。
3.3 2例死亡患者1例合并心力衰竭和呼吸衰竭，1例合并大咯血。提示对于合并严重并发症的患者早期转诊住院与医防合作的重要性。以其他因素终止治疗的患者包括拒治2例、回当地4例和放弃治疗2例。其中丢失和回当地治疗为外地人，提示人口流动对耐多药结核病治疗的持续性有一定影响，提高跨区域耐多药治疗管理以及对流动人口治疗过程的监测显得尤为重要。治疗过程中出现2种或2种以上药物不良反应不影响治疗效果，但有5例因严重不良反应而终止治疗，提示在治疗失败患者中有因不良反应调整药物而影响治疗效果，多种药物不良反应重叠不影响治疗转归，但不良反应严重程度则对治疗结果有直接影响，甚至导致治疗中断，在治疗中如何尽早发现不良反应并及时处理，更改方案成为治愈的关键。治愈的36例患者均有规律使用6个月注射剂（阿米卡星或者卷曲霉素），强化期使用注射剂治疗耐多药结核病疗效确切。对于免疫力低下的耐多药肺结核患者，辅以胸腺肽、微卡等提高细胞免疫状态，可提高治愈率并缩短治疗时间［4-5］。临床上使用浓盐水雾化吸入排痰能适度缓解患者症状，对提高患者服药依从性有很大帮助。
    

参考文献
［1］ 黄朝林，倪正义，陈兆辉，等.耐多药肺结核122例外科治疗的临床分析［J］.临床肺科杂志，2011,16（4）：564-565.
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［3］ 吕建文，杨应周，吕德良，等.深圳市耐多药肺结核67例临床特点研究［J］.中国热带医学，2011,12（6）：686-687.
［4］ 陈玩玉.胸腺肽联合化学药物治疗耐多药肺结核疗效观察［J］.现代医院，2006,6(2)：26-27.
［5］ 张锡林,黄 丹.改善细胞免疫状态对耐多药肺结核患者化疗效果及预后的影响［J］.实用医学杂志,2013,29(12):1964-1966.