不同麻醉方法对于老年下肢骨科手术效果的比较

付 历 张战良 黄伟崧 罗俊能 邹小霞：梅州市大埔县人民医院 广东梅州 514299

不同麻醉方法对于老年下肢骨科手术效果的比较


付 历 张战良 黄伟崧 罗俊能 邹小霞 
A COMPARATIVE STUDY OF DIFFERENT METHODS OF ANESTHESIA FOR LOWER LIMB ORTHOPEDIC SURGERY IN ELDERLY
FU Li, ZHANG Zhanliang, HUANG Weisong, et al

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  【摘 要】 目的 观察比较腰硬联合麻醉(CSEA)和神经刺激仪定位下腰丛-坐骨神经阻滞（Combined Lumb Plex and Sciatic Nerve）用于老年下肢手术的麻醉效果及术后并发症的发生，为此类患者麻醉提供参考。方法 接受单侧全髋或股骨头置换手术老年患者60例，随机分为腰硬联合麻醉组（对照组）和神经刺激仪定位下腰丛-坐骨神经阻滞组（实验组），每组患者30例。观察并记录两组麻醉成功率、术中低血压发生率、术后恢复情况及不良反应发生率。结果 试验组术中低血压发生率低于对照组；且术后不良反应发生较少；组间在麻醉成功率和术后下床活动时间方面无统计学差异。结论 神经刺激仪定位下腰丛-坐骨神经阻滞可应用于老年下肢手术麻醉，较腰硬联合麻醉更为平稳、安全。
  【关键词】 老年患者,下肢骨科手术,腰硬联合麻醉,神经刺激仪,腰丛-坐骨神经阻滞
  doi:10.3969/j.issn.1671-332X.2015.02.016

  近年来，随着医疗技术水平的发展和人口平均寿命延长，接受下肢手术的老年患者呈现逐年增多的趋势。老年患者术前病情复杂，包括全身各器官机能明显减退，同时患者术前多合并一种或多种慢性疾病，对手术及麻醉的耐受力明显下降，围术期呼吸系统和循环系统各种并发症发生率较高。正确评价不同麻醉方法对此类患者循环、呼吸功能和术后恢复的影响，寻求更为合理的麻醉方法，尽可能减少麻醉因素对患者的不利作用，降低各种麻醉并发症和意外的发生，对提高围术期患者安全性和改善患者术后转归有着十分重要的意义。本研究通过观察比较两种麻醉方法对老年患者下肢手术围术期麻醉效果、并发症及术后恢复情况，为临床提供参考。
     1 资料与方法
1.1 一般资料
     经医院伦理委员会批准，选择2012年9月～2014年2月于我院接受单侧全髋或股骨头置换手术老年患者60例，ASA 2~3级，年龄66~80岁，体重55~86 kg。所有患者均排除脊柱畸形、穿刺部位感染、凝血功能异常、神经系统疾病及严重心、肝及肺部疾病，术前均签订知情同意书。按随机数字表法分为两组（n=30）：对照组男21例，女9例；实验组男18例，女12例，两组性别构成无统计学意义（2=066, p>005）。两组患者年龄、身高、体重及手术时间长短比较差异无统计学意义（p>005），而出血量对照组少于试验组（p< 005）。见表1。

表1 两组患者一般情况比较

（n=30,±s）

组别	年龄／岁	身高／cm	体重／kg	手术时间／分钟	出血量/ml
对照组	64.77±4.77	158.67±3.64	64.77±9.86	35.17±5.39	300±42.431)
试验组	63.63±5.45	158.70±2.52	65.33±11.63	34.03±6.71	356±55.18
t值	0.86	-0.04	-0.20	0.72	-4.43
p值	0.395	0.967	0.84	0.47	0.00

  对照组为腰硬联合麻醉(Combined Spinal-Epidural Anesthesia，CSEA)组，试验组为神经刺激仪定位下腰丛-坐骨神经联合阻滞麻醉(Combined Lumb Plex and Sciatic Nerve Block)组。见表1。
1.2 麻醉方法
     所有患者入室后常规监测BP、ECG及SpO2。开放上肢静脉。麻醉操作均由一名接受过严格培训、经验丰富的高年资麻醉医生完成，由另外一名麻醉助手协助并记录相关的数据。对照组：取L2~3或L3~4间隙穿刺，硬膜外穿刺针到达硬膜外腔后，放入针内针，待脑脊液回抽顺畅后，注入05%罗派卡因20 ml，硬膜外腔置管，平卧后调节体位，控制阻滞平面不超过T10。实验组：神经刺激仪为Stimuplex HNS11(B. BRAUN公司)，刺激频率为1 Hz，初始电流1 mA。取髂嵴最高点连线与脊柱棘突连线的交点，向阻滞侧旁开45 cm为腰丛阻滞穿刺点；坐骨神经穿刺点为将股骨大转子与髂后上嵴做一连线，再于连线中点做一垂直线，此垂线与股骨大转子与骶裂孔连线的交点即为坐骨神经阻滞的穿刺点。当神经刺激电流从1 mA减少至03 mA，刺激腰丛神经仍可引发股四头肌群收缩，刺激坐骨神经时可激发腓肠肌收缩（表现为足屈或趾屈）后，回抽无血后注入1%利多卡因和05%罗哌卡因1∶ 1合剂60 ml ［1］。两组患者如出现MAP低于50 mmHg，静脉给予麻黄素6 mg，若心率（HR）低于50次/分钟，静脉给予阿托品05 mg。麻醉穿刺失败或麻醉效果不佳改行全身麻醉。术后所有患者常规给予静脉镇痛泵，并行抗凝治疗预防下肢深静脉血栓，当患者于床上可自主活动髋关节时，鼓励患者尽早下地活动。
1.3 观察指标
     观察并记录两组患者围术期低血压发生例数、改行全身麻醉例数、术后下地活动所需时间、术后不良反应发生例数。
1.4 统计学方法
     采用SPSS 160软件进行统计学分析，计量资料以均数±标准差表示，两组均数间的比较采用独立样本t检验，计数资料采用两个独立样本率比较的2检验。p< 005时认为差异有统计学意义。
     2 结果
2.1 两组患者围术期情况对比
     对照组发生低血压（MAP低于50 mmHg）20例，试验组3例，对照组明显高于试验组（2=2038, p<001)；对照组改全身麻醉2例，试验组改全身麻醉3例，差异无统计学意义（2=022, p>005）；对照组术后下床活动时间为(16107±292) min，试验组为（15977±362） min，差异无统计学意义（t=-063, p>005）；对照组术后发生恶心、呕吐5例，呼吸系统感染3例，尿道感染1例，合计9例，试验组术后发生恶心、呕吐1例，呼吸系统感染1例，无尿道感染，合计2例，对照组高于试验组（2=546, p<005）。
3 讨论
     股骨头骨折是老年人常见的骨折，老年股骨头骨折危害较大，有报道指出其病死率高达357%［2］，主要是由于患者长期卧床导致一系列严重的并发症，目前临床要求通过积极的手术治疗使患者早日下地活动，可以明显减少其并发症的发生，降低病死率。我院针对此类患者采取全髋置换或单纯股骨头置换。不同麻醉方式对患者术后恢复有重要影响，研究表明：对比全身麻醉，椎管内麻醉可降低髋关节骨折手术患者短期病死率，且可减少下肢深静脉血栓及心肌梗死等风险［3-4］，且椎管内麻醉可显著减少术中出血，降低术后疼痛［5］。因此我们既往多采取腰硬联合麻醉，然而由于老年患者往往合并骨质增生、韧带钙化及椎间隙变窄等解剖改变，给椎管内穿刺带来很大困难，如椎管内穿刺失败只能采取全身麻醉，但老年患者对全麻药物的敏感性增加，有发生术后苏醒延迟或呼吸功能恢复缓慢，导致脱管困难，并且可能导致术后认知功能障碍发生增加［6］。
     腰丛-坐骨神经阻滞适用于髋部及以下的下肢手术，腰丛-坐骨神经阻滞麻醉对患者循环、呼吸影响小［7-8］，但由于神经位置较深，以往只根据解剖定位可能损伤神经、定位不准确导致麻醉效果欠佳，影响其在临床中的使用。而外周神经刺激仪的应用，对于腰丛-坐骨神经阻滞是一革命性的突破［9］，特别是针对不适合椎管内麻醉或全身麻醉的患者。
     通过本研究可以发现：通过严格培训，神经刺激仪定位下腰丛-坐骨神经阻滞麻醉成功率与腰硬联合麻醉在老年患者髋部手术并无统计学差异；而由于外周神经阻滞对胃肠道、呼吸系统及泌尿系统功能基本无影响，试验组术后胃肠道、呼吸系统及泌尿系统不良反应较对照组明显减少；老年患者由于组织器官代偿能力下降，对麻醉和手术中血流动力学波动的应激能力明显下降，而腰硬联合麻醉由于麻醉平面以下血管扩张导致有效血容量下降，从而使得对照组老年患者术中低血压发生例数明显高于实验组；对照组出血量少于试验组，可能与对照组腰硬联合麻醉降低术中血压有关；实验组下床活动时间虽然略少于对照组，但并无统计学意义，可能与本研究两组麻醉药物的用量或入选病例数有关，有待今后继续研究。
     综上所述，神经刺激仪定位下腰丛-坐骨神经联合阻滞麻醉可安全应用老年患者下肢手术，与腰硬联合麻醉相比，术中血流动力学波动较小，术后不良反应发生较少，有助于患者早日恢复。只要经过严格培训，两者在麻醉成功率方面无统计学差异，为基层医院此类手术的顺利开展提供一种新的方法。

参考文献
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