局部应用呋麻滴鼻液及丁卡因减少鼻腔填塞物拔除时并发症的临床分析

王振英 蔡 邦 陈国锋：云浮市人民医院 广东云浮 527300

局部应用呋麻滴鼻液及丁卡因减少鼻腔填塞物拔除时并发症的临床分析

王振英 蔡 邦 陈国锋
EFFICACY OF TOPICAL APPLICATION OF EPHEDRINE AND FURACILIN NASAL DROPS COMBINED WITH TETRACAINE IN REDUCING COMPLICATIONS OF POSTOPERATIVE NASAL PACK REMOVAL
WANG Zhenying, CAI Bang, CHEN Guofeng

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  【摘 要】 目的 探索减少鼻腔填塞物拔除时并发症的方法。方法 81例鼻中隔手术后患者采用随机对照的方法，通过鼻腔填塞物局部应用呋麻滴鼻液及丁卡因或空白对照，评估鼻腔填塞物拔除时的并发症发生情况。结果 鼻腔填塞物局部用药组在出血及疼痛方面优于空白对照组。结论 通过呋麻滴鼻液及丁卡因的局部混合应用，达到明显减少患者鼻腔填塞物拔除的痛苦的效果。
  【关键词】 鼻腔填塞拔除,丁卡因,呋麻滴鼻液,随机对照

  【Abstract】 Objective To assess the efficacy of topical application of Ephedrine and furacilin nasal drops combined with tetracaine in reducing complications of pack removal after nasal surgery. Methods 81caseshaving undergone nasal septum surgery were randomly divided into the experimental group and control group: the former were treated with Ephedrine and furacilin nasal drops combined with tetracaine and the blank control group. The occurrence of complications at removing nasal fillers after nasal surgery was assessed. Results The hemorrhage and pain in the experimental group were significantly less than those in the blank control group (p<0.05). Conclusion topical application of Ephedrine and furacilin nasal drops combined with tetracaineis an effective method for reducing the pains of pack removal after nasal surgery. 
     【Key words】  Pack removal after nasal surgery, Tetracaine, Ephedrine and furacilin nasal drops,Randomized controlled
     【Author′s address】 Yunfu People′s Hospital, Yunfu 527300, Guangdong Province, China
  doi:10.3969/j.issn.1671-332X.2015.01.013

  鼻腔手术后，粘膜缺损、骨质暴露，伤口无法进行缝合，目前鼻腔手术的止血方法主要是鼻腔填塞。用于鼻腔填塞常见的填塞材料有凡士林纱条、瑞纳凝胶快速止血材料(Gel-Knit)、藻酸钙纤维(Sorbalgon)、膨胀海绵(Merocel)、自制硅胶填塞物、带通道的鼻腔填塞气囊［1］等，其中以凡士林纱条应用最为广泛。绝大部分的填塞物不能降解，通常需要在48小时内拔除，以防止严重的鼻腔感染发生［2］。
     一般情况下，拔除鼻腔填塞物都在非麻醉的情况下进行，导致疼痛、出血、鼻塞、烦躁、血压升高等不适感，而最常见的是疼痛和出血。我科在拔除鼻腔填塞物时局部使用丁卡因及呋麻滴鼻液的方法，旨在探讨如何减少患者拔除填塞物的不适感。该研究于2010年6月～2013 年12月，针对有适应症的鼻科手术病人进行。现报告如下。
     1 临床资料
1.1 一般资料
     入选标准：①≥18岁，≤65岁；②具有鼻中隔偏曲矫正术适应症，无手术禁忌症，术后需行双侧鼻腔前鼻孔填塞的患者；③无冠心病、高血压、甲状腺功能亢进、糖尿病、闭角型青光眼的患者，无其他心血管、脑部、肝肾严重疾病的患者；④无长期使用鼻腔收敛剂的患者；⑤无呋麻滴鼻液、盐酸丁卡因溶液不良反应史的患者。
     排除标准：①术前使用1%盐酸丁卡因溶液及呋麻滴鼻液有不适感的患者；②鼻部手术后48小时内、拔鼻腔填塞物之前鼻腔有活动性出血，需要再次填塞或其他处理的患者。
     最终入组81例，其中男51例，女30例，平均年龄(3325±377)岁。凡士林组42例，其中局部药物18例，局部空白对照24例。Merocel组39例，其中局部药物15例，局部空白对照24例。
1.2 方法
1.2.1 分组 入选后根据术中情况、患者意愿选择鼻腔填塞凡士林纱条或膨胀海绵（Merocel）。根据鼻腔填塞物种类分成两组，凡士林纱条填塞组（凡士林组）、膨胀海绵填塞组（Merocel组）。每组再随机分组，单数分配至局部药物组，双数分配至局部空白对照组。
1.2.2 手术前准备 为了便于观察术腔情况及观察是否有局部药物不良反应，经患者同意，术前1天先后予呋麻滴鼻液、1%丁卡因溶液浸泡的棉片行鼻腔填塞，观察有无不良反应，详细观察鼻中隔、中鼻道、下鼻道等鼻腔结构的情况。
1.2.3 手术 手术当天，根据患者的病情及患者意愿选择于局部麻醉或全身麻醉下进行鼻内镜下鼻中隔矫正术，术后根据术中情况及患者意愿填塞凡士林纱条或Merocel止血。
1.2.4 手术后 手术后42~48小时之间进行鼻腔填塞物拔除。
1.2.4.1 拔除前准备 专科护士掷骰子确定需要拔除填塞物的患者的分组，配制该患者的局部用药。局部药物组配制：呋麻滴鼻液2 ml+1%盐酸丁卡因溶液2 ml混合物。局部空白对照组：09%氯化钠注射液4 ml。
1.2.4.2 拔除过程 先记录拔除前患者的疼痛情况。由负责拔除的医师将专科护士配制的局部用药用5 ml注射器注入填塞物中。注入时患者取仰卧位。共2 ml/侧，分3次，每次间隔5分钟，缓慢注入。注入药物时注意勿插入过深而损伤鼻腔组织。注入完成后患者保持仰卧位10分钟后，由负责拔除的医师拔除双侧鼻腔填塞物，记录出血情况，记录拔除后即时、30分钟、1小时、2小时、8小时、12小时患者的疼痛情况。记录患者12小时内出现鼻中隔血肿等其他并发症情况。
     出血情况的记录：根据患者鼻腔出血情况及血液流向咽部情况估算出血量，有无出血分为两种情况：无出血或——取出填塞物后无任何出血或微量渗血，无需处理；少量出血——取出填塞物时少量出血，量小于5 ml，减充血剂棉片收缩后很快停止；出血——取出填塞物时明显出血，量大于5 ml或需重新填塞止血处理。
     疼痛情况的记录：采用视觉模糊评分法(Visual Analog Scale， VAS)评估，在纸上画一条10 cm长的直线 两端分别标明“0”和“10”的字样，“0”表示无痛，“10”代表难以忍受的最剧烈的疼痛。让患者根据自己所感受的疼痛程度 在直线上标出相应位置，最后用尺量出起点至记号点的距离长度，以cm表示，即为VAS分值。
1.3 统计学方法
     采用SPSS 13.0 for Windows软件处理，根据资料及设计类型做统计检验，p＜0.05认为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 空白对照组不同麻醉方式对鼻腔填塞疼痛程度的影响
     局麻有时对术中痛有感知，术后拔纱条时患者可能产生心理恐惧感，存在干扰因素，因此进行局麻和全麻患者关于术前疼痛情况、拔除后即时疼痛情况的比较，以了解这种干扰的影响大小。凡士林空白对照组中，局麻12例，全麻12例，进行对比。Merocel空白对照组中，局麻9例，全麻15例，进行对比。对比两总体方差齐者，进行t检验；两总体方差不齐者，进行非参数检验的秩和检验。p＜0.05认为差异有统计学意义。
     如表1所见，所对比各组均为方差齐，进行t检验，p＞005，对比各组均无统计学差异。可以认为，在本次研究中，局麻及全麻的患者因为心理恐惧对疼痛程度的差别影响不显著。

表1 不同麻醉方式比较

 

分组		术前疼痛情况	拔除后即时疼痛情况
		均值	F（P）	t （P）	均值	F（P）	t （P）
凡士林填塞	局部麻醉	3.75±1.35	0.21（0.65）	0.16（0.88）	8.25±1.21	0.10（0.92）	0.66（0.51）
	全麻	3.67±1.23			8.58±1.24
Merocel填塞	局部麻醉	4.22±1.09	0.91（0.35）	1.81（0.08）	8.11±1.05	0.10（0.76）	0.91（0.37）
	全麻	3.27±1.34			8.53±1.13

2.2 疼痛情况
     凡士林组及Merocel组拔除鼻腔填塞物后疼痛情况分组对比。两总体方差齐者，进行t检验。两总体方差不齐者，进

行非参数检验的秩和检验。p＜0.05认为差异有统计学意义。详见表2。

表2 疼痛情况比较

（±s）

分组		拔除前 （分值）	拔除后即时 （分值）	拔除后30分钟 （分值）	拔除后1小时 （分值）	拔除后2小时 （分值）	拔除后8小时 （分值）	拔除后12小时 （分值）
凡士林组	局部药物组	3.72±1.02	7.00±1.24	5.50±0.51	4.78±0.45	2.28±1.07	1.50±0.86	1.22±0.73
	局部空白对照组	3.71±1.27	8.42±1.21	6.38±1.06	4.5±1.38	2.92±1.13	1.71±1.20	1.00±0.89
	F（P）	1.69（0.20）	0（1.00）	6.36（0.02）	17.43（0.00）	0.28（0.86）	2.16（0.149）	0.56（0.46）
	t（P）	0.038（0.97）	3.72（0.00）	/	/	1.84（0.07）	0.63（0.53）	0.87（0.39）
	H（P）	/	/	9.28 （0.00）	0.54（0.46）	/	/	/
Mero-cel组	局部药物组	3.53±1.13	7.20±1.21	5.33±0.72	4.40±0.83	2.07±0.70	1.27±0.80	1.13±0.83
	局部空白对照组	3.63±1.31	8.38±1.10	6.25±0.94	4.38±1.21	2.71±1.00	1.88±1.36	1.08±0.78
	F（P）	1.15（0.29）	0.30（0.59）	0.65（0.42）	2.67（0.11）	3.05（0.89）	5.11（0.03）	0.01（0.93）
	t（P）	0.22（0.82）	3.13（0.00）	3.21（0.00）	0.07（0.94）	2.17（0.037）	/	0.19（0.85）
	H（P）	/	/	/	/	/	1.57（0.21）	/

  凡士林组，局部药物与局部空白对照相比，拔除后即时、30分钟疼痛情况有统计学差异，可以认为局部应用药物后疼痛减轻。Merocel组，局部药物与局部空白对照相比，拔除后即时、30分钟、8小时疼痛情况有统计学差异，可以认为局部应用药物后疼痛减轻。
2.3 出血情况比较
     观察组及对照组拔除鼻腔填塞物后出血情况比较采用非参数检验中的pearson-2检验。由于少量出血的例数及明显出血的例数较少，分列不满足pearson-2检验的要求，予统计合并。见表3。
     凡士林组及Merocel组中，局部药物与局部空白对照相比，均有统计学差异。可以认为，局部药物应用后出血减少。

表3 出血情况比较

(n)

分组	无出血	少量出血或 明显出血	2	p
凡士林组	局部药物组（18）	14	4	8.15	<0.05
	局部空白对照组（24）	8	16
Merocel组	局部药物组（15）	13	2	4.38	<0.05
	局部空白对照组（24）	13	11

2.4 其他并发症情况
     凡士林组及Merocel组在12小时观察期内均无其他并发症发生。
     3 讨论
     呋麻滴鼻液为临床广泛用于治疗急慢性鼻炎、鼻窦炎的常用滴鼻剂，常用处方浓度为呋喃西林002%，盐酸麻黄素1%，具有抑菌及鼻腔减充血作用。盐酸丁卡因是一种亲脂性强、与神经脂质亲和力较大、穿透力强、作用较持久、起效最快的局部麻醉药。经表皮局部麻醉具有无痛，无损伤的特点，而且操作简单，易于掌握，广泛用于临床美容和小手术前的局部麻醉。盐酸丁卡因每日用量超过60 mg可引起中毒，常用处方浓度为1%。盐酸麻黄碱及盐酸丁卡因的配伍使用有一定的临床基础［3-4］，未见有其配伍使用产生副作用的报道。
     鼻腔解剖结构复杂，手术野狭小，鼻部手术的止血要依靠鼻腔填塞实现。采用传统的油纱条填塞的鼻止血方法，术后24～48小时抽出填塞物时，可因鼻出血结痂再次疼痛，增加了出血机会，以致患者因惧怕换药而不愿配合术后康复治疗并导致烦躁、血压上升、虚脱等症状［5］。高膨胀止血材料Merocel为高分子材料乙缩醇制成，亲水性强，吸收液体后迅速膨胀，可达原体积的十几倍。GARTH和BRIGHTWELL观察认为抽取时比较痛苦是因为其材料表面的粘膜亲和性较强，造成附着紧密［6］。
     目前大部分关于鼻腔填塞的研究着重于改良填塞物性质，更新填塞物的材质，以减轻填塞过程中患者的出血及疼痛等不适感。但对填塞物的拔除过程的研究较少。国外学者APUHAN等在鼻腔填塞物局部应用丙胺卡因及左布比卡因均能有效减少鼻腔填塞物拔除引起的不适感［7］。国内也曾有学者通过改进凡士林纱条的填塞方式，并在拔除过程中滴入滴石蜡油及少量0．2％丁卡因溶液以减轻病人出血及疼痛的情况，取得良好的效果［8］。但Durvasula等局部使用利多卡因却没有明显的效果［9］。
     本组呋麻滴鼻液配伍丁卡因溶液注入鼻腔填塞物中，观察拔除过程中出血及疼痛情况。凡士林纱条及Merocel在填塞之后，空隙多数为术后出血及鼻腔分泌液填充。有学者质疑鼻腔分泌液可多达1 000 ml/24 h，鼻腔填塞物中含血液及鼻腔分泌液体，压力大，呋麻滴鼻液配伍丁卡因溶液无法注入鼻腔填塞物中。其实，我们在既往拔除患者的鼻腔填塞物的过程中发现，经过48~72小时的留置，鼻腔填塞物的前段一般较干燥，后段较湿润。这可能与填塞物前段直接暴露在空气中，水分蒸发量大，而后段需经鼻咽、口咽、口腔才能与外界相通，水分蒸发量小。而鼻腔填塞物前段的干燥，可能会增加拔除时出血、疼痛等情况。
     本研究采用反复注入的方式，尽可能使较多的所配制的药物渗入填塞物内部，以期作用于与填塞物紧密相贴的粘膜。作用原理考虑为：①粘膜下血管收缩；②粘膜本身起表麻作用；③可能是增加填塞物的含水量，特别是粘膜与填塞物之间的含水量，以减少填塞物与粘膜的粘膜亲和性，增加润滑效果。本文研究组与空白对照组之间在拔除过程中出血及疼痛方面均存在统计学差异，可以认为，经过局部应用呋麻滴鼻液及丁卡因后，鼻腔填塞拔除的主要并发症出血及疼痛能明显改善。
     呋麻滴鼻液及丁卡因为耳鼻喉科的常用药物，获取便利。而局部注入的方法简便，患者容易配合。通过呋麻滴鼻液及丁卡因的局部混合应用，能达到明显减少患者鼻腔填塞物拔除的痛苦的效果。

参考文献
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