瑞替普酶联合还原型谷胱甘肽治疗急性ST段抬高型心肌梗死临床分析

许军国：阳春市中医院 广东阳春 529600

瑞替普酶联合还原型谷胱甘肽治疗急性ST段抬高型心肌梗死临床分析

许军国
CLINICAL ANALYSIS OF RETEPLASE COMBINED WITH REDUCED GLUTATHIONE IN THE TREATMENT OF ACUTE ST SEGMENT ELEVATION MYOCARDIAL INFARCTION
XU Junguo

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  【摘 要】 目的 观察并分析瑞替普酶（rPA）联合还原型谷胱甘肽（GSH）对急性ST段抬高型心肌梗死疗效及安全性。方法 随机选择2013年4月~2014年4月本院诊治的急性ST段抬高型心肌梗死患者86例，按照不同治疗方式分为两组，对照组43例患者予以单项瑞替普酶治疗，研究组43例患者予以瑞替普酶与还原型谷胱甘肽联合治疗，观察并比较两组患者血管再通率、疗效性指标改善情况及不良事件发生率。结果 研究组溶栓后不同时间段（2、4、6 h）血管再通率与对照组比较差异无统计学意义（p＞0.05）；两组治疗后疗效性指标均发生明显改善，其中研究组改善更为显著，且优于对照组治疗后，比较差异均具统计学意义（p＜005，p＜001）；研究组不良事件发生率显著低于对照组，比较差异具统计学意义（p＜005）。结论 瑞替普酶联合还原型谷胱治疗STEMI临床疗效显著，可积极改善心功能，且安全性较高。
  【关键词】 瑞替普酶,还原型谷胱甘肽,急性ST段抬高型心肌梗死,疗效,安全性

  【Abstract】 Objective To observe and analyze the curative effects and safety of reteplase (rPA) combined with reduced glutathione (GSH) in the treatment of acute ST segment elevation myocardial infarction. Methods 86 cases of patients with acute ST elevation myocardial infarction in our hospital from April 2013 to April 2014 were randomly selected, and divided equally into two groups according to different treatment methods. 43 patients in the control group were merely given reteplase for treatment, whereas the other 43 in the experiment group were given combined therapy of reteplase and reduced glutathione. The vascular recanalization rate, improvement of effective indicators and incidence of adverse events of patients were compared between the two groups. Results After thrombolysis, the vascular recanalization rate of the experiment group in different time points (2 h, 4 h and 6 h after thrombolysis) showed no significant difference compared with that of the control group (p>0.05). After the treatment, the effective indicators of the two groups both significantly improved, and the experiment group improved more significantly than the control group (p<0.05, p<0.01). The incidence of adverse events of the experiment group was significantly lower than that of the control group (p<0.05). Conclusion Reteplase combined with reduced glutathione is of significant curative effect in the treatment of STEMI, which can effectively improve the cardiac function. It is of higher security but with lower incidence of adverse events.
     【Key words】  Reteplase, Glutathione, Acute ST-segment elevation myocardial infarction, Efficacy, Safety
     【Author′s address】 Yangchun Hospital of TCM, Yangchun 529600, Guangdong Province, China
  doi:10.3969/j.issn.1671-332X.2015.05.017

  急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）是严重且持续性心肌缺血导致的心肌细胞急性坏死，是一种伴随心电图ST段提高的急性心肌梗死［1］。随着社会人口老龄化，STEMI发病率呈逐年上升趋势，严重危害人们身体健康及生命安全。由此可见：临床选择科学有效的治疗方案尤为重要，因此本研究将对本院确诊的86例STEMI患者分别给予不同治疗方案后的疗效进行综合分析，现报告如下：
     1 资料与方法
1.1 一般资料
     资料随机选择2013年4月～2014年4月本院诊治的急性ST段抬高型心肌梗死患者86例，病情均符合ACC/AHA 建议急性心肌梗死诊断与治疗指南（2004年版）中的诊断标准［2］。按照不同治疗方式分为对照组和研究组，每组43例。对照组男女比例23∶ 20;年龄50~73岁，平均（62.36±3.56）岁；发病至溶栓时间1~5 h，平均（3.26±0.25）h。研究组男女比例22∶ 21;年龄51~75岁，平均（63.36±3.22）岁；发病至溶栓时间1～6 h，平均（4.02±0.33）h。两组患者临床基线资料比较无统计学差异（p＞0.05），具可比性。
1.2 纳入与排除标准
     纳入标准：发病时间≤6 h，经舌下含服硝酸甘油治疗未见缓解者；无溶栓禁忌症；均在患者及家属认真阅读实验知情书前提下同意并签字［3］。排除标准：发病＞12 h，血压持续高于180/100 mmHg者；脑出血或既往脑卒中史者；肾、肝等器官功能严重障碍者；精神异常较难完全配合本研究方案顺利实施［4］。
1.3 方法
     对照组予18 mg瑞替普酶［爱德药业(北京)有限公司，S20030095］置入0.9%氯化钠溶液（丰原药业股份有限公司，H20103227）10 ml静脉推注治疗，持续2 min以上，30 min后重复给药。研究组予瑞替普酶（使用方法同对照组一致）与还原型谷胱甘肽（药友制药有限责任公司，H20067129）联合治疗：1 200 mg GSH置入100 ml生理盐水中2 h内静脉滴注完成。1次/天，持续治疗2 w。治疗的过程当中根据具体治疗效果，同时给予他汀类药物、β-受体阻滞剂、血管紧张素转化酶的抑制剂(ACEI)等药物。此外所有患者入院后均需接受心肌酶、血尿常规、电解质、心电图及出血凝血时间等检查，所有患者均给予镇静、吸氧、休息、止痛和心电监护。
1.4 观察指标
     对患者血浆当中治疗之前和及治疗24 h后的肌酸激酶同工酶(CKMB)和心肌肌钙蛋白Ⅰ(cTnI)进行监测；通过彩色多普勒二维超声显像仪及Simpson法对病例治疗前后左心室的舒张末期内径(LVEDd)、左室射血分数（LVEF）、心率（HR）和血压（BP）进行测定；观察并记录病例血管的再通率以及不良反应的发生率。
1.5 判定标准
     参照《心血管疾病防治指南和共识（2008版）》判定患者血管再通情况，即溶栓治疗60~90 min内提高的ST段至回落至少50%表示血管再通临良好［5］。
1.6 统计学处理
     研究数据用SPSS 20.0统计软件进行分析处理，计量资料用（±s）表示，组内或组间比较用t检验，计数用百分比（%）表示，以2检验，当p＜0.05，表示比较差异具统计学意义。
     2 结果
2.1 溶栓后不同时间段血管再通率比较
     对照组溶栓后2、6 h及12 h的血管再通率分别为6977%、8140%和9069%；研究组分别为7674%、9069%和9535%。研究组溶栓后不同时间段血管再通率与对照组比较未见高度差别（p＞005），详见表1。
表1 两组患者溶栓治疗后不同时间段血管再通率比较

［n(%)］

组别	例数	2 h	6 h	12 h
对照组	43	30(69.77)	35(81.40)	39(90.69)
研究组	43	33(76.74)	39(90.69)	41(95.35)

2.2 治疗前后疗效相关指标改善情况
     两组治疗后疗效相关指标均发生不同程度改善，组内比较差异均具统计学意义（p＜005，p＜001），治疗后组间比较，研究组各项指标改善情况均优于对照组，差异均具统计学意义（p＜005），详见表2。
2.3 不良事件发生情况
     研究组各项不良事件发生率均低于对照组，比较差异均具统计学意义（p＜0.05），详见表3。

表2 两组患者治疗前后疗效相关指标改善情况

（±s，n=43）

指标	对照组	研究组	t	p
	治疗前	治疗后	治疗前	治疗后
CKMB/U·L-１	16.59±2.95	72.58±11.261）	17.58±3.20	50.23±7.582）3）	10.7973	＜0.05
cTnI/μg·L-1	0.04±0.05	1.52±0.101）	0.05±0.09	0.70±0.422）3）	12.4545	＜0.05
LVEDd/mm	68.23±9.58	61.20±8.471）	68.52±9.10	51.23±6.202）3）	6.2284	＜0.05
LVEF/%	47.95±7.95	53.26±8.251）	48.52±8.20	62.58±8.572）3）	5.1376	＜0.05
HR(次/分钟)	65.23±5.26	72.96±4.121）	65.10±4.10	87.26±5.262）3）	14.0345	＜0.05
BP/mmHg	156.32±12.36	127.58±10.231）	147.22±11.20	105.26±8.562）3）	10.9676	＜0.05

 注：与治疗前组内比较，1）p＜0.05，2）p＜0.01；治疗后组间比较，3）p＜0.05

表3 两组患者不良事件发生情况

［n(%)，n=43］

组别	出血	再梗死	心绞痛	心律失常	心源性休克	死亡
对照组	12(27.91)	9(20.93)	10(23.26)	8(18.60)	7(16.27)	7(16.27)
研究组	2(4.65)	1(2.32)	2(4.65)	1(2.32)	0(0.00)	0(0.00)
2	-8.5317	-7.2421	-7.2421	-6.1982	-4.4675	-5.5986
p1)	＜0.05	＜0.05	＜0.05	＜0.05	＜0.05	＜0.05

 注：与对照组比较，1)p＜0.05
3 讨论 
     急性ST段心肌梗死是冠状动脉急性、持续性缺血缺氧引起的心肌坏死，容易并发心律失常、心衰、休克等危险事件，严重者将会危及生命安全。经相关临床试验证明：静脉溶栓作为临床治疗STEMI的主要方案之一，尽早合理治疗将有效增强患者血管再通率，改善心功能，降低死亡率，以达到理想疗效目标［6］。本研究为STEMI临床治疗探索出最佳方案，将对本院确诊的86例STEMI患者分别给予不同治疗方案，根据其临床疗效及预后进行综合分析，结果得出：两组经相应方案治疗后各项疗效性指标均较治疗前不同程度改善，其中应用rPA+GSH治疗的研究组各项指标改善程度更为显著，且明显优于单用rPA治疗的对照组，具体表现在CKMB、LVEDd、LVEF、BP等诸多方面；说明联合用药疗效显著，可快速改善患者心功能，对降低病死率等具有积极作用。由于rPA溶栓作用机制主要是通过与梗死位置血栓中的纤维蛋白及纤溶酶原结合，三体复合物，激活纤溶酶原转化为纤溶酶溶解纤维蛋白，以达到溶解血栓疏通梗死血管的目的。
     rPA是重组之中型纤溶酶原激的变异体（第三代纤溶药物），作为一种单链蛋白，其与纤维蛋白亲和力较强，对人体血浆内正常纤维蛋白原基亲和力较弱，具较高的蛋白选择性，适用于急性心肌梗死患者的血管再通治疗［7］。因此由本研究表1可以看出rPA治疗STEMI患者血管再通效果甚佳，即两组溶栓后不同时间段血管再通率比较均未见高度差别，一方面的原因是治疗过程中他汀类药物、β-受体阻滞剂、ACEI等药物的正确使用，保证了基础的疗效，而究其原因与两组患者均给予rPA治疗有关。rPA主要是采用基因工程，提高溶栓效果并延长血浆半衰期，同时可减少药剂使用量以降低不良事件发生率。GSH在人体抗氧化系统中起着重要作用，且对维持细胞内氧化还原状态也发挥关键作用，主要是通过提供非蛋白巯基，结合活性氧与其他活性自由基，以清除自由基，减少氧自由基对心肌细胞和心肌微循环的损伤，解除心肌顿抑［8-9］。由于治疗安全性是反映该项治疗方式的预后情况的重要指标，因此本研究将针对两组患者用药治疗后不良事件发生率予以认真研究分析，得出：研究组不良事件发生率显著低于对照组，与李静宇在老年急性心肌梗死患者谷胱甘肽和辅酶Ⅱ氧化还原态的变化及意义临床实验的成果类似［10］。说明联合方案不仅疗效优于单一治疗方案，且安全性较高。分析联合方案的治疗理论再集合上述本研究实验结果，足以验证联合方案的积极性、科学性、安全性及可行性。
     对于rPA联合GSH治疗可降低死亡率及不良反应发生率的机理进行分析，可能是由于rPA的作用是基于促进纤维蛋白酶对纤维蛋白的水解，而GSH主要是清除自由基，二者有互补的效果，可降低单一疗法带来的风险。
     关于联合用药后研究组患者所发生的出血、心律失常、休克等不良反应，分析原因可能与后续给予药物治疗、凝血功能控制不良等因素相关。但是关于STEMI患者rPA+GSH治疗前后冠脉灌注情况，还有待进一步临床试验探索给予验证。
     综上所述，STEMI患者临床应用瑞替普酶联合还原型谷胱治疗可达到理想治疗目标，不仅可有效改善心功能，而且可降低不良事件发生率即安全性较高，具临床实际应用价值。

参考文献
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［2］ 杜天敏.冠状动脉内注射替罗非班预防急性心肌梗死患者介入治疗中无复流现象的疗效［J］.中国现代药物应用,2013,7(19):138-139.
［3］ 陈灏珠.实用内科学［M］.北京:人民卫生出版社,2005.1479-1491.
［4］ ONG SB,SUBRAYAN S,LIM SY.Inhibiting mitochondrial fission protects the heart against ischemia/reperfusion injury［J］.CIRCULATION,2012,12(22):2012-2022.
［5］ 胡大一.心血管疾病防治指南和共识2008［M］.北京:人民卫生出版社,2008:183-203.
［6］ 陈国伟.现代心脏内科学［M］.长沙:湖南科学技术出版社,1994:962.
［7］ 陈 锋.瑞替普酶与尿激酶治疗急性心肌梗死临床分析［J］.赣南医学院学报,2012,32(3):406-407.
［8］ 刘 峰.瑞替普酶与尿激酶治疗急性心肌梗死效果观察［J］.河南职工医学院学报,2013,25(4):431-432.
［9］ 张 涛.瑞替普酶治疗急性心肌梗死的疗效观察［J］.实用心脑肺血管病杂志,2012,23(7):1212-1213.
［10］ 李静宇.老年急性心肌梗死患者谷胱甘肽和辅酶Ⅱ氧化还原态的变化及意义［J］.中华老年医学杂志,2013,14(23):830-832.