腹腔镜下逆行置放鼻胆管并Ⅰ期缝合胆总管治疗胆囊结石合并胆总管结石

基金项目：广东省科技计划项目（编号：2012B061700065）；广州市黄埔区科信局科技计划项目（编号：2014ABS0000475） 
叶小勇 吕会增 张 帆 张文海 王 蕊 李伟朋 刘衍民：广州医科大学附属第五医院 广东广州 510700
李 玺：中山大学附属第三医院 广东广州 510630
通讯作者：吕会增

腹腔镜下逆行置放鼻胆管并Ⅰ期缝合胆总管治疗胆囊结石合并胆总管结石

叶小勇 吕会增 李 玺 张 帆 张文海 王 蕊 李伟朋 刘衍民
NOSE BILE DUCT RETRO-PLACED AND PRIMARY SUTURE OF COMMON BILE DUCT BY LAPAROSCOPY IN TREATMENT OF GALL-BLADDER STONE COMPANIED WITH COMMON BILE DUCT CALCULI
YE Xiaoyong, LV Huizeng, LI Xi, et al

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  【摘 要】 目的 探讨胃镜下逆行置放鼻胆管并腹腔镜下胆囊切除(LC)+胆总管切开取石（Laparoscopic Common Bile Duct Exploration，LCBDE)Ⅰ期缝合胆总管治疗胆囊结石合并胆总管结石的临床疗效。方法 回顾性分析广州医科大学附属第五医院普外科2010年6月~2013年12月应用不同微创方法治疗胆囊结石合并胆总管结石62例的临床疗效。其中LC+LCBDE+T管引流术33例（A组），LC+LCBDE+胃镜辅助下逆行留置鼻胆管+胆总管Ⅰ期缝合组29例（B组），比较两组患者一般临床资料、手术时间、术中出血量、术后肛门排气时间、术后血尿淀粉酶、术后肝功能、术后胆漏、术后带管时间等并发症及住院时间。结果 一般临床资料具有可比性（p＞0.05）。两组手术均获得成功，无严重并发症发生，且两组手术时间、术中出血量、术后肛门排气时间、术后血淀粉酶及肝功能改变、术后胆漏发生率均无统计学差异（均p＞0.05）。两组患者术后带T管时间及住院时间，B组优于A组，均有统计学差异（均p＜0.05）。结论 应用LC+LCBDE+胃镜辅助逆行留置鼻胆管+胆总管Ⅰ期缝合治疗胆囊结石合并胆总管结石具有简单、安全、微创、可靠的特点，值得进一步临床推广。
  【关键词】 胆总管,胆囊,结石,鼻胆管,腹腔镜技术

  【Abstract】 Objective To assess nose bile duct retro-placed and primary suture of common bile duct by Laparoscopy in treatment of gall-bladder stone companied with common bile duct calculi. Methods The clinical data of 62 patients with gall-bladder stone and common bile duct calculi was analyzed retrospectively in the fifth Affiliated Hospital, Guangzhou Medical University, which were operated by different minimally invasive surgery. 33 cases (group A)were done with LC (laparoscopic cholecystectomy)+LCBDE (laparoscopic common bile duct exploration) +T tube drainage, 29 cases(group B) were operated by LC+LCBDE+ Nose bile duct retro-placed and primary suture of common bile duct. The clinical efficacy was statistically compared between two groups. Results All the cases were successfully operated with no serious complication and death. The clinical data was assessed by the same level. Compared with their counterparts in group A, patients in group A had significantly shorter time with drainage tube, less length of hospital stay (p<0.05). However, operative time, intra-operative blood loss, post-operative anal exhaust time, the change about hemodiastase and liver function, the rate of post-operative bile leakage and other complications had not significantly differece between two groups(p>0.05). Conclusion Nose bile duct retro-placed and primary suture of common bile duct by Laparoscopy in treatment of gall-bladder stone companied with common bile duct calculi is simple, safe and mini-invasion, which could be regarded as a recommended operative way. 
     【Key words】  Cmmon bile duct, Gall bladder, Biliary calculi, Nose bile duct, Laparoscopy
     【Author′s address】 The Fif th Affiliated Hospital of Guangzhou Medical University, Guangzhou, Guangdong, 510700, PRC
  doi:10.3969/j.issn.1671-332X.2015.08.017

  胆囊结石合并胆总管结石是普外科常见病。目前临床常用手术方法包括开腹胆囊切除加胆总管切开取石加“T”管引流术、LC+内镜下乳头括约肌切开取石术或LC+ LCBDE+T管引流术，但存在创伤大或损伤Oddi括约肌或必须留置T管引流、住院时间长等不足［1］。我们采用LC+LCBDE+胃镜辅助逆行留置鼻胆管引流+胆总管Ⅰ期缝合治疗胆囊结石并胆总管结石，取得良好临床效果，现报告如下。
     1 资料与方法
1.1 一般资料 选取我院2010年06月～2013年12月住院择期行微创手术患者 62例，术前均经过B超、CT和（或）MRCP等检查确诊为胆囊结石合并胆总管结石，胆总管直径>1.0 cm,不合并有肝内胆管结石或肝内外胆管狭窄。排除胆道恶性肿瘤、既往上腹部手术史、急性化脓性梗阻性胆管炎者。年龄25～85岁，平均(55.68±9.56)岁；男24例，女38例；行LC+LCBDE+T管引流术33例（A组），行LC+LCBDE+术中胃镜辅助逆行留置鼻胆管+胆总管Ⅰ期缝合组29例（B组）。具腹痛症状者54例，血直接胆红素升高者39例，血淀粉酶升高者9例，合并高血压和（或）糖尿病者23例，两组患者基本资料见表1。
1.2 手术方法 LC+LCBDE+T管引流术(A组)：气管插管全麻，常规留置胃管、尿管。头高足低，左倾15°位。脐下缘置10 mm穿刺器，剑突下2.0 cm、右锁骨中线肋缘下、右腋前线肋

表1 两组患者一般资料比较

（±s）

组别	例数/n	年龄/y	男/n	女/n	胆总管直径/cm	结石大小/cm	腹痛/n	黄疸/n
A组	33	55.09±9.26	13	21	1.20±0.26	1.24±0.23	29	22
B组	29	56.26±9.42	11	17	1.21±0.24	1.25±0.19	25	17

缘下分别置入12、5、5 mm穿刺器，CO2气腹压13~15 mmHg。首先解剖游离胆囊三角区，离断结扎胆囊动脉，胆囊管近端结扎暂并不切断，切开肝十二指肠韧带表面腹膜显露胆总管前壁，细针穿刺证实胆总管,切开其前壁1.5 cm。剑突下操作孔置8～10 mm塑料鞘管，硬质胆道镜沿鞘管入胆总管探查，用取石网篮取石或气压弹道碎石，确保胆总管下段通畅、无结石残留［2］。置入合适T管、4-0#可吸收线缝合胆总管，检查无胆漏并切除胆囊。从剑突下操作孔引出T管，文氏孔放置腹腔引流管从腋前线操作孔引出。 LC+LCB DE+术中胃镜辅助下逆行留置鼻胆管术+Ⅰ期缝合胆总管术(B组)：胆总管探查取石步骤同A组，硬质胆道镜进入十二指肠，经胆道镜钳道置入导丝，末端指向十二指肠近端。鼻胆管末端带线缝合打结成环，充分润滑后逆行顺导丝插入十二指肠，胃镜经鼻入十二指肠，用活检钳夹住鼻胆管末端缝合线将鼻胆管牵引到鼻孔外固定，检查鼻胆管头端位于肝总管且超过胆总管切开处，5～0#可吸收线缝合胆总管。切除胆囊,文氏孔留置引流管。
1.3 监测及观察指标 记录手术是否顺利完成、手术时长、术中出血量、术后肛门排气时间、术后血淀粉酶及肝功能、术后留置T管及鼻胆管时长、术后胆漏发生率、住院时长。术后随访6个月～3年，了解结石复发、胆道感染、胆管狭窄等并发症。
1.4 统计学处理 所有数据采用SPSS　13.0统计学软件包分析。t检验或2检验。
     2 结果
     两组手术均获得成功，无中转开腹，无死亡及严重并发症发生。腹腔引流管术后2～5 d拔除，术后10～12 d夹闭T管，胆道造影无异常后带管出院。术后4～6 w拔除T管。鼻胆管5～7 d夹闭，胆道造影无结石残留拔除鼻胆管出院。术后仅A组有2例胆漏，经腹腔引流痊愈；B组无胆漏发生。A组淀粉酶升高6例，保守治疗后恢复正常；B组2例术后第1天血尿淀粉酶轻度升高，术后自行恢复正常。两组在手术时长、术中出血量、术后肛门排气时间、胆漏发生率、血肝功能恢复正常时间及淀粉酶升高比较，均无统计学意义（p＞0.05）。手术后带管时长：A组带T管时长32～47 d，平均(35.26±5.36) d，B组留置鼻胆管时长5～10 d，平均(6.15±1.46) d，B组患者带管时长少于A组（p＜005）。住院时长：A组为10～15 d，平均（11.15±1.78） d，B组住院时长5～10 d，平均(7.08±1.13) d，明显少于A组(p＜005)。所有患者术后随访6个月~3年。A组有1例术后2年胆总管结石复发，无胆管狭窄；B组未发现结石复发及胆管狭窄等并发症（p＞0.05）。详见表2。

表2 两组患者手术中及手术后观察指标比较

 

组别	带管时长	住院时长	手术时长	术中出血	肛门排气	淀粉酶升高	肝功能恢复	术后胆漏
	(d)	(d)	(min)	（ml）	（h）	（n）	(d)	（n）
A组	35.26±5.361)	11.15±1.781)	113.00±33.15	35.16±16.15	45.62±7.86	6	6.36±3.56	2
B组	6.15±1.46	7.08±1.13	118.00±32.16	34.28±18.25	40.65±7.35	2	5.89±3.72	0
p值	0.0235	0.0368	0.236	0.356	0.348	0.258	0.365	0.568

 注：组间比较，1）p＜0.05
3 讨论
     开腹胆总管切开探查取石术治疗胆囊结石合并胆总管结石日益被微创手术替代［1］。1991年Philip成功应用腹腔镜行胆总管切开探查取石+T管引流术（LCBDE），国内1992年首次报道应用该手术方式［3-4］。该手术方式具有成功率高、创伤小、术后恢复快、并发症少等优点，被认为是治疗胆囊结石合并胆总管结石的最佳微创治疗方法［5-6］。LCBDE术后放置T管引流有以下优点：①有效的胆汁引流和胆道减压的作用，减轻胆总管下端及Oddi括约肌水肿，防止胆漏发生;②方便术后胆道造影及术后通过T管窦道取出残留结石，但同时留置T管有如下缺点:①丢失大量胆盐、水及电解质，导致消化不良及肠功能紊乱;②容易刺激胆管增生引起胆管狭窄、结石复发;③T管脱落、放置不当以及拔除T管时均有引起胆漏风险 ［7-8］;④微创腹腔镜术后留置T管多需4 w以上，不仅会给患者带来更多不适及心理压力，同时加大了留置T管相关并发症发生风险。近年，有学者提出LCBDE后Ⅰ期缝合胆总管、不留置T管，并取得了一定成功经验［9-13］，但仍存在术后胆漏、胆道狭窄风险，且处理较为棘手。因此，该手术方式并没有被临床广泛应用［14］。本研究结果显示：LCBDE+T管引流术在术后带管时长及住院时长均较LCBDE+胃镜辅助逆行留置鼻胆管+Ⅰ期缝合术组明显延长,而在手术中及手术后恢复等方面无明显差异。说明，LCBDE术后形成T管窦道时间较长，导致患者术后带管时间长，增加患者痛苦，一定程度上削弱了微创手术的治疗价值。当前多数学者认为：只有术中明确胆总管直径＞1.0 cm，胆总管下端通畅，无结石残留，无明显出血及水肿，方可行Ⅰ期胆总管缝合。这需要医院具有较昂贵的纤维胆道镜系统，还需要有经验丰富的腹腔镜胆道外科医师。2002年秦明放等［15］报道利用腹腔镜、胆道镜和十二指肠镜对胆囊结石并发胆总管结石患者治疗：通过ERCP留置鼻胆管，再行LCBDE+Ⅰ期胆总管缝合术，可有效进行胆道引流，减少术后胆漏、胆管狭窄发生率，且成功率较高。高志强等［16］报道采用三镜联合胆总管探查一期缝合术中置入鼻胆管可以有效减少放置T 管带来的并发症，极大地减轻了患者的痛苦，提高了患者术后生活质量，缩短了住院时长，减少了住院费用。但这同样需要较高端的设备、人员及多学科合作等条件，而且存在需分期手术、花费较高、增加患者心理负担等缺点。因此，目前该技术在临床上也未广泛开展。我们采用LCBDE+胃镜辅助下逆行留置鼻胆管+胆总管Ⅰ期缝合治疗胆囊结石合并胆总管结石具有以下优点：①充分的胆道支撑和内引流作用，避免由于胆汁、水、电解质丢失导致的患者食欲不振、消化不良及胃肠功能紊乱;②避免直接Ⅰ期缝合后胆道因炎性水肿胆汁排出不畅引起的肝功能异常和有可能发生的胆道狭窄和胆漏;③完整保留了Oddi刮约肌的功能，避免ERCP术中留置鼻胆管时可能发生的Oddi括约肌切开，由此避免术后胆道逆行感染等并发症;④避免分期手术：术中胃镜操作在全麻下进行，同时解决胆总管切开取石和鼻胆管引流;⑤鼻胆管与外置T管一样可提供术后造影途径;⑥术中应用硬质胆道镜胆管取石具有操作简单、安全、经济特点［17］。总之，该手术具有创伤小、恢复快、住院时间

(下转第45页)(上接第42页)
短，同时避免患者带T管的痛苦及可能发生的并发症，更能体现微创手术的优越性，值得临床推广应用。但另一方面，我们也发现，该术式逆行留置鼻胆管仍有其固有的缺点：术中需要胃肠镜专门操作人员配合，术后较长时间留置鼻胆管会造成咽喉部不适、睡眠障碍，鼻胆管也有脱落、折断、堵塞风险［18］ 。

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