不同联合用药方法预防妇科腹腔镜术后恶心呕吐效果比较

基金项目：广东省科技计划资助项目（编号：2012B061700065）
刘淑丽 张燕燕：汕头市朝阳区大峰医院 广东汕头 515154
郑丹华 李 玺：中山大学附属第三医院 广东广州 510630

不同联合用药方法预防妇科腹腔镜术后恶心呕吐效果比较

刘淑丽 郑丹华 张燕燕 李 玺
THE ANTI-POSTOPERATIVE NAUSEA AND VOMITING EFFECT 0F DIFFERENT CO-ADMINISTRATION METHODS IN GYNECOLOGICAL LAPAROSCOPY
LIU Shuli, ZHENG Danhua, ZHANG Yanyan, et al

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  【摘 要】 目的 观察三种联合用药方法预防妇科腹腔镜手术后恶心呕吐效果。方法 择期妇科腹腔镜手术患者 180 例，随机分为A、B、C三组，每组60例，分别在手术结束前静脉注射托烷司琼 2 mg+胃复安 10 mg（A组）、托烷司琼 2 mg+地塞米松10 mg（B组）、胃复安10 mg +地塞米松10 mg（C组），观察患者术后24 h恶心呕吐发生率。结果 三组术后24 h恶心呕吐总发生率分别为 49%、38.4%、43.7%，各组间比较差异无统计学意义 (均p>0.05)，B组和C组Ⅳ级恶心呕吐发生率明显小于A组(均p<0.05)，C组Ⅲ级恶心呕吐发生率明显小于B组(p<0.05)。结论 胃复安复合地塞米松预防妇科腹腔镜术后Ⅲ级以上恶心呕吐效果优于胃复安复合托烷司琼及地塞米松复合托烷司琼。
  【关键词】 托烷司琼,胃复安,地塞米松,术后恶心呕吐

  【Abstract】 Objective To study the effects of three co-administration methods on preventing postoperative nausea and vomiting in gynecological laparoscopy. Methods 180 gynecological laparoscopy patients under general anesthesia were randomly divided into three groups group A, B, and C. Each group have 60 cases, and was intravenously given tropisetron 2 mg combined with paspertin 10 mg, tropisetron 2 mg combined with dexamethasone 10 mg, paspertin 10 mg combined with dexamethasone 10mg respectively at the end of operation. PONV incidence within 24 hours was recorded. Results PONV incidence in the three groups were 49%, 384%, 43.7% respectively and there is no significantly difference between the three groups (p>0.05). Compared with group A, the PONV incidence of grade Ⅳ in group B and C are lower (p<0.05) and the PONV incidence of grade Ⅲ in group C is lower than group B (p<0.05). Conclusion Paspertin combined with dexamethasone is better than paspertin combined with tropisetron or dexamethasone combined with tropisetron in reducing PONV incidence over grade Ⅲ in gynecological laparoscopy.
     【Key words】  Tropisetron, Paspertin, Dexamethasone, PONV
     【Author′s address】 Dafeng Hospital of Chaoyang District Shantou City, Shantou, Guangdong, 515154, PRC
  doi:10.3969/j.issn.1671-332X.2015.08.016

  近年来，随着手术方式的进步和微创手术器械的普及，妇科腹腔镜手术普遍开展起来，其具有手术创伤较小、手术时间短、患者术后恢复快等优点，但由于CO2气腹压力以及麻醉药物、手术操作刺激、疼痛、手术过程中牵拉内脏、围术期血压等因素的影响，导致术后恶心呕吐（PONV ）发生率较高，有研究认为高达80%［1］。PONV严重影响患者的主观感受，导致医疗及护理质量下降，并可能导致腹内压增高，伤口张力以及静脉压增高，如果呕吐严重还可能导致水电解质紊乱、酸碱平衡失调，以及误吸、窒息等严重并发症［2］，以往已经有不少研究证明［3-4］，在预防术后恶心呕吐（PONV ）方面，联合用药效果要优于单独用药，本研究观察三种联合用药方法预防妇科腹腔镜手术后恶心呕吐效果，现报告如下。
     1 资料与方法
1.1 一般资料
     2013年2月～2014年10月在广东省汕头市朝阳区大峰医院和广州中山三院择期行妇科腹腔镜手术患者180例，年龄18～50岁，ASAⅠ~Ⅱ级，随机分为三组，每组60例，术前无恶心呕吐、胃肠道梗阻及药物过敏史，术前 24 h 内均未接受过抗恶心呕吐药物、镇痛药物治疗，无晕动症，近1 w无失眠及精神症状，三组患者一般资料比较差异无统计学意义 (p>0.05)，见表1，具有可比性。
1.2 研究方法 
     患者术前常规禁食、水6 h以上，进入手术室后开放上肢静脉通道，常规监测无创血压（NIBP）、心电图（ECG）、心率（HR）、脉搏血氧饱和度（SpO2）、呼气末二氧化碳（PETCO2）等生命体征。静脉注射丙泊酚2 mg/kg、芬太尼3 μg/kg、顺阿曲库铵0.2 mg/kg，3 min后进行气管插管，连接麻醉机行机械通气，术中常规维持生命体征平稳，手术结束前A组静脉注射托烷司琼 2 mg+胃

表1 患者一般情况

（n=60,±s）

类别	年龄/ y	身高/cm	体质量/kg	手术时间/min	麻醉时间/min	术中补液量/ml
A组	32.77±6.97	158.83±6.92	51.78±7.90	61.43±11.76	82.28±20.87	687±54
B组	33.56±7.23	160.15±6.32	52.94±8.27	58.86±10.46	88.03±19.96	733±46
C组	33.16±6.46	159.77±7.66	52.54±8.68	56.77±12.55	86.65±17.34	757±68
p值	0.734	0.883	0.679	0.577	0.336	0.286

复安 10 mg ；B组静脉注射托烷司琼 2 mg+地塞米松10 mg ；C组静脉注射胃复安10 mg +地塞米松10 mg，所有药物均用生理盐水分别稀释至5 ml。观察患者术后24 h恶心呕吐发生率及分级情况。手术时间为自切皮开始至缝合皮肤结束，麻醉时间为从诱导开始至拔除气管导管，术中补液全部为乳酸林格液，采用双盲法观察和记录24 h内PONV发生率。恶心呕吐诊断分级参照WHO的标准［4］ ：Ⅰ级：无恶心呕吐；Ⅱ级：轻微恶心、腹部不适，但无呕吐；Ⅲ级：恶心呕吐明显，但无胃内容物吐出；Ⅳ级：严重呕吐，有胃内容物呕出，且非药物可以控制。
1.3 统计学处理
     所有统计资料用SPSS 11.0软件分析处理，计量资料以(±s)表示，比较采用方差分析，计数资料采用2检验。
2 结果
     三组手术时间、麻醉时间以及术中补液量各组间比较差异亦无统计学意义 (p>0.05)，见表1。术后24 h恶心呕吐总发生率分别为 49%、38.4%、43.7%，各组间比较差异无统计学意义 (p>005)，B组和C组Ⅳ级恶心呕吐发生率明显小于A组(p<005)，C组Ⅲ级恶心呕吐发生率明显小于B组(p<0.05)。见表2。

表2 三组患者术后24 h恶心、呕吐情况

［n(%)］

组别	例数	I级	II级	III级	Ⅳ级
A组	60	31(52)	10(17)	13(22)	6(10)
B组	60	37(61)	4(6.7) 1)	18(30)	1(1.7) 1)
C组	60	34(57)	16(27)	9(15)2)	1(1.7) 1)

 注：与A组相比，1)p<0.05，与B组相比，2)p<0.05
3 讨论
     腹腔镜手术具有手术时间短、出血少、创伤小、住院时间短、术后恢复快、伤口较美观、粘连少、输卵管阻塞轻微等优点，明显提高患者生活质量，但其术后恶心呕吐（PONV）发生率较高，给医护人员及患者造成极大困扰。PONV是腹腔镜手术后较常见并发症，常常导致患者主观感受满意度下降，严重时还可能导致相关并发症［5-6］。导致PONV的原因很多，包括气腹、阿片类药物应用、腹腔手术操作刺激、术后疼痛药物的应用及病人年龄、性别等，尤其以女性病人发生率较高，可能与其精神紧张、性激素和女性药物代谢特点有关［6］。
     PONV发生的确切机制尚不完全清楚，但与多巴胺和5-羟色胺(5-HT)受体等关系密切［7-8］，目前在临床上主要有多巴胺受体拮抗剂、5-HT受体拮抗剂以及激素用于PONV的预防与治疗：胃复安可作用于延髓催吐化学感受器多巴胺受体而提高阈值，具有强大的中枢性镇吐作用，托烷司琼同时阻断 5-HT 3/4 受体，该药结构主环最接近5-HT，更具特异性，具有外周和中枢性双重抗吐作用，托烷司琼主要拮抗位于胃肠及延髓呕吐中枢的化学感受器促发带的5-HT3受体，通过阻断乙酰胆碱和组织受体，抑制迷走神经的兴奋，有效地减少恶心呕吐的发生，而地塞米松的抗PONV的机制目前还不清楚［9-10］，有人推测其可能从中枢和外周两个方面进行作用。
     鉴于并非单一因素引起 PONV，因而抗PONV药物的联合使用比单一用药更有效，很多研究已经证实了这种观点［3-4，11］，事实上，目前临床上预防PONV均为联合用药，但药物复合方法较多，评价亦参差不齐，因此，本研究选取了目前临床上最常用的几种复合用药方法，发现其PONV的总发生率对比无显著性差异，说明这几种联合用药方式均是可信赖的，但B组（地塞米松+托烷司琼）和C组（胃复安+地塞米松）Ⅳ级恶心呕吐发生率明显小于A组（胃复安+托烷司琼），同时C组（胃复安+地塞米松）Ⅲ级恶心呕吐发生率明显小于B组（地塞米松+托烷司琼），显而易见，从综合效果来看，C组（胃复安+地塞米松）最佳，尤其是Ⅲ级以上的PONV发生率大大低于其他两组，但胃复安复合地塞米松很难说到底是哪一种药物起了主要作用，最有可能的原因是这两种药物在应用于妇科腹腔镜手术时，可能互相有协同作用，其具体机制有待我们继续深入研究，另外，这一组药物的费用最低（托烷司琼较昂贵），基层医院容易获得，值得推广使用。

参考文献
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