维持性血液透析患者胃肠道症状相关因素分析

匡 彬：东莞市中医院 广东东莞  523000

维持性血液透析患者胃肠道症状相关因素分析


匡 彬
RELATIVE FACTORS ANALYSIS OF GASTROINTESTINAL SYMPTOMS IN PATIENTS WITH MAINTENANCE HEMODIALYSIS
KUANG Bin

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  【摘 要】 目的 研究维持性血液透析患者胃肠道症状的发生情况，评估其相关影响因素，提高临床医生对血液透析患者胃肠道症状的关注并及早防范。方法 选择本院进行血液透析的患者60例作为研究对象，应用胃肠道症状分级量表（GSRS）评估所选患者的胃肠道症状，并整理患者相关的临床资料，进而总结其胃肠道症状的发生率及作相关因素分析。结果 维持性血液透析患者各种胃肠道症状的总体发生率为802%；发生率较高的前3种胃肠道症状分别为消化不良（556%）、进食功能障碍（403%）以及胃食管反流症状（334%）。糖皮质激素使用史、糖尿病病史、每日服药数量、年龄与GSRS呈现一定的正相关性；性别与GSRS评分也呈一定的相关性，女性较男性胃肠道症状更突出。结论 胃肠道症状在维持性血液透析患者中较常出现，其中最常见的为消化不良、进食功能障碍以及胃食管反流。与其发生相关的因素主要有糖皮质激素服用史、每日服用药片数、年龄、性别及糖尿病病史，临床上对胃肠道症状影响因素明确，则可以针对性地进行预防。
  【关键词】 慢性肾衰竭,腹膜透析,进食功能障碍,胃食管反流,消化不良,残余肾功能
  doi:10.3969/j.issn.1671-332X.2015.09.018

  慢性肾衰患者一般都会伴发多种并发症，如贫血、糖尿病、高血压等，其中最常见的慢性并发症为胃肠道功能紊乱，胃肠道症状亦经常是慢性肾衰患者的早期常见的临床表现，严重影响血液透析患者的生活质量［1］。胃肠道症状包括功能性和器质性两种，功能性胃肠疾病是指临床上无明显病理解剖改变及生物化学异常而产生的疾病，表现为慢性的胃肠道症状［2］。维持性血液透析患者的胃肠道症状发生率较高，部分患者在进行充分的血液透析治疗后仍会出现胃肠道症状，且消化道粘膜损害一直在持续。多数学者认为血液透析患者的胃肠道症状是其尿毒症毒素较高所致，因此未给予充分的重视［3］。笔者通过研究维持性血液透析患者的胃肠道发生情况，并分析一些相关因素，以便早期进行预防和干预，提高血液透析患者的生活质量。
     1 资料与方法
1.1 一般资料
     选取我院血液净化中心进行维持性血液透析的患者60例作为研究对象，所选患者均经过临床医生明确诊断并行维持性血液透析治疗3个月以上，年龄超过18岁，神志清醒了解本次研究内容，同意参与本次调查研究。排除既往合并有消化系统疾病、感染性疾病或者精神存在障碍不能很好交流的患者。
1.2 方法
1.2.1 胃肠道症状评估 本研究中血液透析患者的胃肠道症状评估主要依靠胃肠道症状分级量表（GSRS）来进行［4-5］。GSRS一开始是一种面对面询问模式的分级量表，通过询问患者的相关症状对去胃肠道症状进行一个评估，范围较为广泛，后逐步改进成目前的一种患者自我管理式的问卷。GSRS一共包括15个项目，15个项目再细分为5个维度，分别是腹痛、反流、消化不良、腹泻和便秘，其中腹痛包含3个项目，反流包含2个项目，消化不良包含4个项目，腹泻包含3个项目，便秘包含3个项目。在本研究中进食功能更障碍也被归为GSRS其中一个维度，因进食功能障碍因其具有与GSRS相类似的发展方式，在本研究中有一定的相关性。进食功能障碍共包含了早饱、进食正常食物困难及餐后疼痛3个项目。问卷均针对患者近3周胃肠道症状的严重程度进行调查。所有症状均是通过描述性指标确定的评分标准，共分7级，1分＝无症状，2分＝轻微，3分＝轻度，4分＝中等程度，5分＝中等偏重，6分＝严重，7分＝非常严重。每个维度的得分通过计算这个维度包含的所有项目的平均分来表示，最低分为1分，最高分为7分［6］。
1.2.2 统计学分析 所有数据均利用SPSS 130软件进行统计分析，计量资料采用均数±标准差表示，计量资料采用百分比表示，采用逐步多元回归的方法筛选GSRS得分的可能影响因素，设定进入值005，剔除值010。检验水平（α）为005。
     2 结果
2.1 血液透析患者的胃肠道症状发生情况
     血液透析患者胃肠道症状的发生率为802％，GSRS总均分为(136±036)分，其余各维度发生率及得分见表1。

表1 血液透析患者的胃肠道症状发生情况

(±s)

症状	发生率(%)	GSRS评分
消化不良	55.6	1.40±0.52
胃食管反流	33.4	1.33±0.56
便秘	30.1	1.35±0.42
腹泻	28.8	1.36±0.60
腹痛	30.2	1.38±0.62
进食障碍	40.3	1.38±0.42

2.2 血液透析患者胃肠道症状的影响因素 
     整理分析相关数据，将胃肠道症状发生的可能相关因素诸如体重指数、血清白蛋白水平、透析龄、每日透析量等，进行多元回归分析，共筛查出5项因素与GSRS评价得分存在一定的相关性，即糖皮质激素使用史、糖尿病病史、每日服药数量、年龄及性别。提示未使用过糖皮质激素、不合并糖尿病、每日服药数量较少、年龄越小的患者GSRS评分越低，相应发生胃肠道症状较少；此外女性患者的GSRS评分相对于男性较高，出现胃肠道症状的几率增加。见表2。

表2 血液透析患者胃肠道症状的影响因素

 

相关因素	系数 B s 标准化 系数tp
常数	1.17	0.19		6.36	0
糖皮质激素使用史	0.52	0.13	-0.36	4.16	0
糖尿病病史	0.28	0.1	-0.36	3.38	0.001
每日服药数量	0.01	0.005	0.28	2.64	0.005
年龄	0.007	0.003	0.26	2.16	0.024
性别	-0.18	0.06	-0.22	-2.26	0.032

3 讨论
3.1 血液透析患者胃肠道症状的发生率情况
     终末期肾病首发临床表现多为恶心、呕吐、腹胀等消化系统症状。终末期肾病患者经过血液净化治疗后，能清除患者体内的血清胃动素，进而改善消化系统功能紊乱，一定程度上减轻了恶心、呕吐、纳差等症状。但是即使规律充分的透析治疗，并不能从根本上消除毒素对机体的影响，因此透析患者出现胃肠道症状是较为常见的。终末期肾病患者的胃肠道症状发生率较一般人群多见。据调查显示，787%的血液透析患者会出现胃肠道症状［7］。
3.2 血液透析患者胃肠道症状的相关机制
     终末期肾病多合并多器官功能紊乱，其中消化系统损害时常见并发症之一。终末期肾病患者发生消化道系统相关症状的情况要远远高于普通人群。有资料显示在终末期肾病患者中近100%存在或多或少的胃及十二指肠黏膜损伤，多表现为浅表性胃炎或糜烂性胃炎；近40%发生过上消化道出血［8］。目前考虑终末期肾病患者发生胃肠道症状的原因，可能有以下几点：①长期血液透析患者机体环境处于高酸状态，胃肠道黏膜被胃酸及为胃蛋白酶损坏，此外体内存在的毒素、机体对疾病产生的应激状态刺激胃黏膜上皮，增加了胆汁返流。②胃肠道黏膜的抵抗能力减弱，肾功能衰竭，前列腺素合成减少，不能有利保护胃黏膜；血尿素氮增高，降低了胃黏膜抵抗力；机体长期处于缺血缺氧的状态，胃肠黏膜亦长期氧供不足。③终末期肾病患者出凝血机制发生异常，血管壁硬化，增加了上消化道出血的发生率。④幽门螺杆菌感染，有研究显示肾功能衰竭患者中发生幽门螺杆菌感染的几率在32%~79%之间。⑤患者残余肾功能情况，患者残余肾功能越好，出血胃肠道症状的几率越低。⑥胃排空延迟:在终末期肾病患者中胃排空延迟发生较常见，尤其是透析治疗会更一步加剧胃排空障碍。⑦血液透析过程中血流动力学改变及肠系膜缺血。
     血液透析患者胃肠道症状的发生率较高，但是其临床表现往往不是特别严重，因此经常被患者及医护人员忽视，未给予充分的重视。如此以来，胃肠道症状长期反复出现，对患者的生活质量将产生巨大的影响，因此探讨血液透析患者胃肠道症状的相关因素并分析，对减少血液透析患者的胃肠道症状有一定的意义，能适当提高患者的生活质量［9］。
3.3 血液透析患者胃肠道症状的相关因素 
     胃肠道症状是血液透析患者较为常见的症状,具体的发生机制尚不确定，相关影响因素可能较多。有学者研究不同水平慢性肾脏疾病患者其胃镜活检的病理结果与其相应的血尿素氮水平之间的关系，提示血尿素氮高的慢性肾脏病患者发生胃肠道症状的几率明显较高；亦有相关报道称非甾体类药物应用、透析后低血钾以及患者认知功能的改变等对血透患者的胃肠道症状有所影响。女性血液透析患者中恶心、呕吐及食欲减退的发生率要多于男性患者，考虑是女性营养状况较男性差的因素［10］。此外，抗凝剂的使用可能导致消化道出血，焦虑、抑郁等不良心理情绪也会增加患者的胃肠道症状发生。血液透析患者本身体质较差，营养状况不佳，一旦发生胃肠道症状会导致食欲下降、厌食等情况的发生，更加引起患者营养状况失调，不利于患者病情恢复，因此我们要重视血透患者的胃肠道症状高发率，并控制其发生、发展［11］。
3.3.1 性别对血液透析患者胃肠道症状的影响 目前关于慢性疼痛疾病的试验研究中，均表明女性患者对疼痛的刺激更加敏感，疼痛阈值较低，较男性难以耐受疼痛。但是这种性别差异的相关镇痛机制尚不明确，心理因素、文化差异等均可能导致个体在疼痛的体验及表达上存在性别差异［1］。本文关于血液透析患者胃肠道症状相关因素研究，发现女性患者更易出现腹痛、消化不良等胃肠道症状，且女性的胃肠道症状总分较男性高，与他人研究结果一致。
3.3.2 年龄对血液透析患者胃肠道症状的影响 大量研究表明患者年龄是发生胃肠道症状的危险因素，一般人群中年龄超过60岁即可以预测胃食管反流病的发生。本文在血液透析患者中，年龄与胃肠道症状的发生、严重程度及评分呈明显相关，虽然相关系数较小，不同于其他四个指标有力，但是对影响胃肠道症状的发生是确切的［12］。
3.3.3 服药种类及数量对血液透析患者胃肠道症状的影响 胃肠道症状在多数口服用药的不良反应中均可见。血液透析患者，一般服用的药物种类较多，数量较大，其药物引起的胃肠道症状越严重。且诸如硫酸亚铁片、降压药、碳酸含片等药，本身对胃肠道亦有一定的刺激［13］。所以，合理用药，避免患者服用不良反应大、不必要的药物是医护人员平日应该注意的问题。
3.3.4 糖皮质激素使用史 糖皮质激素不良反应较多，其中在消化系统方面其刺激胃黏膜，促进胃酸、胃蛋白酶的分泌，进而降低了胃黏膜的抵抗力，诱发甚至加重消化性溃疡导致出血、穿孔的发生。在糖皮质激素诸多不良反应中，消化系统并发症是其中之一。本研究结果提示糖皮质激素的使用和胃肠道症状的相关系数最大，为052，进一步证实了糖皮质激素的使用将大大增加胃肠道症状发生率。
3.3.5 糖尿病病史对血液透析患者胃肠道症状的影响 患者是否有糖尿病病史，与血液透析患者的腹泻、反流等症状明显相关，伴发糖尿病病史的患者胃肠道症状更为严重。其具体机制可能是合并糖尿病的患者，其体内高血糖导致了胃动力减弱以及胃分泌失调，从而出现相应的胃肠道症状。此外，糖尿病患者自主神经发生病变，也可能导致患者发生一系列消化系统疾病症状。本研究表明是否有糖尿病病史与患者的GSRS积分呈现明显正相关性，进一步证实合并有糖尿病的血透患者更容易出现胃肠道症状。提示在临床上要严格控制患者血糖情况，合理用药，做好糖尿病健康宣教，尤其是对于糖尿病病程较长、血糖控制不佳的患者，更要注意其胃肠道症状的发生情况，避免胃肠道症状加重，影响患者生活质量［14］。
     4 结语
     综上，血液透析患者容易出现胃肠道症状，严重影响患者的生活质量及身体健康，各项研究表明其发生率与患者年龄、性别、服药种类、糖尿病病史等因素息息相关。因此，在临床上，防治血液透析患者相应的胃肠道症状，需要血透医护人员重视其发生的相关影响因素，有针对性地观察指导患者，在饮食、活动、治疗及心理等各个方面采取个体化方案，从而减轻胃肠道功能障碍给血透患者带来的不便和烦恼。

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