血液透析联合血液透析滤过对维持性血透患者微炎症状态及甲状旁腺素水平的影响

张 灵 陈幼发 王洁莲：武汉科技大学附属天佑医院 湖北武汉 430064

血液透析联合血液透析滤过对维持性血透患者微炎症状态及甲状旁腺素水平的影响

张 灵 陈幼发 王洁莲
HEMODIALYSIS JOINT HEMODIAFILTRATION ON THE MICRO-INFLAMMATORY STATE AND PARATHYROID HORMONE LEVELS IN PATIENTS WITH MAINTENANCE HEMODIALYSIS
ZHANG Ling, CHEN Youfa, WANG Jielian

---

  【摘 要】 目的 观察血液透析(HD)联合血液透析滤过(HDF)对维持性血液透析(MHD)患者微炎症状态及甲状旁腺素(PTH)水平的影响。方法 60例MHD患者根据治疗意愿分为2组，A组(n=30例)仅采用HD进行治疗，B组(n=30例)采用HD+HDF治疗。比较两组患者治疗前后血清超敏C反应蛋白(hs-CRP)、白介素-6(IL-6)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)等炎症因子及钙(Ca)、磷(P)、甲状旁腺素(PTH)表达水平。结果 A组患者治疗前后血清hs-CRP、IL-6、TNF-α等炎症因子表达水平比较无显著性差异(p>005)，B组患者治疗后血清hs-CRP、IL-6、TNF-α等炎症因子表达水平较治疗前和A组治疗后均明显降低(p<005)；A组患者治疗前后血清Ca、P、PTH表达水平比较无显著性差异(p>005)，B组患者治疗后血清P、PTH表达水平较治疗前和A组治疗后均明显降低(p<005)。结论 HD联合HDF可有效改善MHD患者微炎症状态，并降低血清P、PTH表达水平。
  【关键词】 血液透析,血液透析滤过,微炎症状态,甲状旁腺素
  doi:10.3969/j.issn.1671-332X.2015.10.017

  维持性血液透析(maintenance hemodialysis, MHD)患者体内普遍存在的微炎症状态，以及体内中、大分子尿毒症毒素如甲状旁腺素(parathyroid hormone, PTH)的潴留，是导致患者心脑血管事件、营养不良、肾性骨病、皮肤瘙痒、软组织钙化等并发症的重要原因［1］。目前研究表明，常规血液透析(HD)无法有效改善上述情况［2］，而采用血液透析滤过可减轻透析患者微炎症状态及高水平PTH表达［3］。因此本研究拟探讨HD联合HDF治疗对MHD患者微炎症状态及PTH水平的影响。
     1 资料与方法
1.1 临床资料 
     60例MHD患者均为本院2014年1月~2014年12月在血液净化中心治疗的患者，所有患者病情稳定，无合并急、慢性感染、原发性甲状旁腺功能亢进、肿瘤及活动性免疫疾病，未使用糖皮质激素及免疫抑制剂。上述患者根据治疗意愿分为2组，A组(n=30例)：男17例，女13例，平均年龄(421±54)岁，透析龄(58±22)年，每周透析时间(113±15) h；B组(n=30例)：男18例，女12例，平均年龄(418±52)岁，透析龄(56±21)年、每周透析时间(112±16) h。两组在性别比、年龄、透析龄、每周透析时间等方面比较无显著性差异，具有可比性(p>005)。
1.2 治疗方法 
     A组患者进行HD治疗，每周3次，每次4 h。B组患者进行HD+HDF治疗，每周2次HD，1次HDF（前置换），每次4 h。两组患者均采用TR-8000透析机，使用聚砜膜TS-16S高通量透析器（膜面积16 m2），超滤系数40 ml/（mmHg·h·m2）。采用碳酸氢盐透析液，流量500 ml/min，血流量250~300 ml/min，低分子肝素抗凝，治疗时间均为6个月。
1.3 观察指标
     两组患者均在治疗前及治疗6个月时抽取清晨空腹静脉血5 ml，2 000 r/min离心处理后吸取上层血清。采用免疫透射比浊法检测超敏C反应蛋白(hs-CRP)表达水平，采用ELISA法检测白介素-6(IL-6)及肿瘤坏死因子-α(TNF-α)表达水平，采用电化学发光免疫法检测甲状旁腺素(PTH)表达水平，采用血生化仪器检测血清钙(Ca)、磷(P)表达水平。
1.4 统计学方法
     应用SPSS 16.0软件进行统计分析,计量资料以均数±标准差表示，组内治疗前后比较采用配对t检验，组间比较采用两独立样本t检验，p<005为差异有统计学意义。
     2 结果
2.1 两组治疗前后炎症因子表达水平比较
     A组患者治疗前、后血清hs-CRP、IL-6、TNF-α等炎症因子表达水平比较无显著性差异(p>005)，B组患者治疗后血清hs-CRP、IL-6、TNF-α等炎症因子表达水平较治疗前和A组治疗后均明显降低(p<005)，见表1。

表1 两组治疗前后炎症因子表达水平比较

 

组别	例数	hs-CRP (mg/L)	IL-6 (pg/mL)	TNF-α (pg/mL)
A组	治疗前	30	10.5±2.7	77.2±11.2	90.5±25.4
	治疗后	30	11.6±2.5	78.0±10.4	90.8±25.2
B组	治疗前	30	10.6±2.4	78.4±10.8	91.3±24.8
	治疗后	30	9.1±2.11)2)	58.1±9.91)2)	78.6±20.11)2)

 注：与治疗前比较，1)p<005；两组治疗后比较，2)p<005
2.2 两组治疗前后血清Ca、P、PTH表达水平比较
     A组患者治疗前、后血清Ca、P、PTH表达水平比较无显著性差异(p>005)，B组患者治疗后血清P、PTH表达水平较治疗前和A组治疗后均明显降低(p<005)，见表2。

表2 两组治疗前后血清Ca、P、PTH表达水平比较

 

组别	例数	P(mmol/L)	Ca(mmol/L)	PTH(pg/mL)
A组	治疗前	30	2.32±0.47	2.10±0.52	450.4±32.6
	治疗后	30	2.21±0.41	2.08±0.48	451.7±32.4
B组	治疗前	30	2.35±0.50	2.09±0.54	448.8±33.3
	治疗后	30	1.52±0.371)2)	2.08±0.491)2)	329.2±31.81)2)

 注：与治疗前比较，1)p<005；两组治疗后比较，2)p<005
2.3 不良反应
     观察过程中，两组患者均未出现明显低血压、肌肉痉挛、胃肠道反应、胸痛、心律失常等不良反应。
     3 结论
     目前常规的HD治疗已经能充分地满足MHD患者体内血清尿素氮、肌酐等小分子毒素的清除，极大地改善了患者的寿命和生活质量。但是进一步的研究发现，即使增加HD剂量并采用高通量的透析器，患者的死亡率及住院率并无明显的改善，而这与MHD患者体内微炎症状态的普遍存在，中、大分子尿毒症毒素的清除低下不无关系［4］。因此寻找更充分清除尿毒症毒素和改善微炎症状态的血液净化方法，是提高MHD患者的生活质量和存活率关键［5］。
     微炎症状态是指一种非病原微生物感染引起的非显性炎症状态，其实质是免疫性炎症［6］。体内致炎因子通过持续低水平激活免疫系统，诱导炎性细胞合成和释放促炎因子，如hs-CRP、IL-6、TNF-α、IL-1等，引起体内长期的慢性炎症反应，从而加速心脑血管的动脉粥样硬化性病变，使得MHD患者心血管事件发生率明显高于其他人群，同时还导致患者出现营养不良、贫血、淀粉样变等并发症［7］。体内高水平的hs-CRP、IL-6、TNF-α是微炎症状态存在的标记物，尤其是hs-CRP的升高［8-9］。本研究中采用高通量透析器进行单纯HD治疗6个月后，三者的水平没有明显的变化(p>005)，而给予HD+HDF治疗后三者水平较治疗前明显降低，差异具有统计学意义(p<005)，提示联合的血液净化模式能改善患者体内的炎症状态。其原因可能在于hs-CRP分子量为118 000、IL-6、TNF-α相对分子量分别为24 000和26 500，均为中、大分子物质［10］。常规HD治疗主要依靠弥散的方式清除溶质，可以保证小分子物质的有效清除，而炎症因子分子量较大、移动缓慢，即使所采用的高通量透析器拥有较大的透析膜孔径和较高的超滤系数，但是受于透析模式的限制难以得到有效清除；而在HD基础上联合HDF治疗，则通过高通量透析器及增加对流机制能有效地清除中、大分子毒素，降低体内炎性因子水平，起到改善MHD患者微炎症状态的作用。
     PTH是由甲状旁腺主细胞合成分泌的激素，受血钙、血磷和活性维生素D等因素的调节，经由肾脏降解和排泄。MHD患者体内普遍存在PTH在血中过度蓄积，导致骨矿物质代谢紊乱，并增加患者的心血管死亡率和全因死亡率。当PTH水平＞480 pg/ml时，心血管事件和全因死亡风险明显增加［11］。本研究中使用高通量透析器予以HD+HDF联合治疗后，体内血P、PTH水平明显降低，且较单一HD治疗时差异具有统计学意义。其机制在于HD联合HDF治疗时通过对流机制能有效降低血磷水平，从而改善钙磷代谢紊乱情况，进而明显降低体内高PTH的表达，有利于继发性甲状旁腺功能亢进的预防和治疗，降低心脑血管事件的发生率，与相关文献研究结果一致［12］。
     采用HD+HDF联合的血液净化模式，能充分利用弥散、对流及吸附的透析原理，既保证对小分子物质的清除，又提高了对中、大分子物质的清除。既弥补单一HD治疗的不足，又避免了单一HDF治疗导致患者经济压力增大和医疗资源的浪费。本研究中经过6个月的联合治疗，患者体内的炎性因子及Ca、P、PTH水平较治疗前明显下降，说明联合的治疗模式能较好的改善MHD患者的微炎症状态及高Ca、P、PTH水平，降低发生相关并发症的风险，使患者得到临床获益。

参考文献
［1］ 陶 静,孙 伟.维持性血液透析患者与微炎症反应［J］.肾脏病与透析肾移植杂志,2011,20(2):12-17.
［2］ 余堂宏,胡 宏,陈 燕,等.高通量血液透析对尿毒症患者甲状旁腺素和微炎症状态的影响［J］.中国中西医结合肾病杂志,2011,12(7):637-638.
［3］ 谢 娟,李正胜,黄 波,等.不同血液净化方式对血透患者微炎症状态的影响［J］.贵阳中医学院学报,2014,9(5):92-95.
［4］ 陈香美,张 冬.应重视维持性血液透析患者微炎症状态的认识［J］.中国血液净化,2005,4(2):59-61.
［5］ FRANCISCO C,ALOHA M,RAMON PS.Effects of high-efficiency postdilution online hemodiafiltration and high-flux hemodialysis on serum phosphorus and cardiac structure and function in patients with end-stage renal disease［J］.Int Urol Nephrol,2013,45(5): 1373-1378.

(下转第50页)(上接第48页)
［6］ SCHOMIG M,EISENHARDT A,RITZ E.The microinflammatory state of uremia［J］.Blood Purif,2000,18(2):327-332.
［7］ 焦占峰.维持性血液透析患者微炎症状态研究的意义及进展［J］.中国血液净化,2010,9(12):675-677.
［8］ 陈江华,何 强,徐 英.维持性血液透析患者微炎症状态的认识与防治［J］.中华肾脏病杂志,2005,21(2):117-118. 
［9］ 宋 洁,李 辉.维持性血液透析患者微炎症状态临床研究现状［J］.武警医学院学报,2010,19(8):669-673.
［10］ VANHOLDER R,SMET RD,GLORIEUX G.Review on uremic toxins: classification, concentration, and interindividual variability［J］.Kidney Int,2003,63:1934- 1943.
［11］ 刘志红.慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指导［M］.北京:中华医学会肾脏病学分会,2013,60-61.
［12］ 李 卓,张 鸿,史 伟.高通量血液透析治疗对糖尿病肾病血液透析患者预后的影响［J］.现代医院,2014,14(12):35-39.