单纯后颅窝减压术与后颅窝减压硬膜扩大成形术治疗chair畸形的疗效比较

孙 卫 习 斌 刘健民：江西省人民医院 江西南昌 330006

单纯后颅窝减压术与后颅窝减压硬膜扩大成形术治疗chair畸形的疗效比较

孙 卫 习 斌 刘健民
EFFICACY COMPARISON OF SIMPLE POSTERIOR FOSSA DECOMPRESSION AND POSTERIOR FOSSA DECOMPRESSION DURAL MALFORMATIONS EXPAND ANGIOPLASTY IN CHAIR MALFORMATION
SUN Wei, XI Bin, LIU Jianmin

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  【摘 要】 目的 分析单纯后颅窝减压术与后颅窝减压硬膜扩大成形术治疗chair畸形的疗效。方法 将60例chair畸形患者按照术式的不同分为观察组和对照组各30例，分别采取后颅窝减压硬膜扩大成形术、单纯后颅窝减压术治疗，对比两组患者术后效果。结果 观察组总有效率96.7%较对照组总有效率60%高，其症状消失率明显高于对照组，p<005；术后未发生脑脊液漏、颅内感染等并发症，恢复良好。结论 颅窝减压硬膜扩大成形术治疗chair畸形疗效优于单纯后颅窝减压术，效果更为显著。
  【关键词】 单纯后颅窝减压术,后颅窝减压硬膜扩大成形术,chair畸形
  doi:10.3969/j.issn.1671-332X.2015.10.016

  chair畸形也被称为小脑扁桃体下疝畸形，其发生机制尚未明确［1］。随着临床对chair畸形研究日渐深入，对chair畸形的治疗方式也不断研究，但治疗效果争议性较大，治疗方案尚未统一。现以60例患者为例，分别采取单纯后颅窝减压术与后颅窝减压硬膜扩大成形术治疗，其效果分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
     60例chair畸形患者均于2013年1月~2015年3月在我院神经外科就诊，经临床症状、MRI等初诊为chair畸形［2］；男43例，女17例；年龄18～60岁，平均（41.3±8.9）岁；延髓、颈髓受压：肢体运动障碍14例、肢体感觉障碍23例；颈神经根、后组颅神经受累：枕部疼痛20例、颈肩部疼痛8例、咽部反射迟钝或消失5例；小脑体征：眼球震颤15例、共济运动失调8例、语言不清2例；颅内压增高征：头痛2例、恶心呕吐5例；经MRI影像学检查，chair畸形I型43例，Ⅱ型17例；43例患者合并脊髓空洞症；按照术式的不同分为观察组和对照组各30例，两组患者基线资料经统计学处理，p>005，可进行对比。
1.2 手术方法
     对照组患者经单纯后颅窝减压术治疗。患者气管插管静脉复合全麻，侧卧位，颈部略前屈，于枕外粗隆至C4-5棘突做正中切口，暴露枕骨磷部、枕大孔、C1及相应颈椎棘突，颈椎椎板减压至小脑扁桃体下疝，必要时暴露C2-3棘突及椎板，骨窗上缘为横窦、两侧为乙状窦，向下咬除枕骨约1.5~2 cm大孔后缘，锐性切除增厚寰枕筋膜至硬膜，枕部各层依次缝合。观察组在对照组基础上硬膜扩大成形、枕大池重建，行后颅窝减压硬膜扩大成形术。患者后颅窝减压后，硬膜“Y”型切开，垂直线上至颈椎，斜线外至每侧小脑半球，分离硬膜与蛛网膜，保持蛛网膜完整性，显微镜下对小脑扁桃体与蛛网膜粘连仔细分离，颅侧托起下疝扁桃体，软膜下切除部分小脑扁桃体，蚓部仔细抬起小脑扁桃体，分离脑干粘连，打开并进入第四脑室下部，若有膈膜或活瓣粘连，以钩刀切开，至脑脊液流出为中央管通畅。以5~0无创线缝合扩大修补硬脑膜，材料为人工硬脑膜或自体肌筋膜，尽量严密缝合，逐层缝合切口。
     两组患者术后颈托固定，术后以镇痛泵止痛，常规预防感染，止血、营养神经等对症处理，注意切口情况，预防切口感染。
1.3 疗效判定［3］
     有效：患者延髓、颈髓受压症状，颈神经根、后组颅神经受累症状，小脑体征及颅内压增高征消失或明显改善；无效：患者临床症状、体征未改善或加重。
1.4 统计学方法
     采取SPSS 200统计学软件对此次研究中的数据进行处理分析，计量资料在检验时采取t，计数资料采取2检验，p<005时，数据对比，差异显著具有统计学意义。
     2 结果
2.1 两组患者治疗总有效率对比
     两组患者手术均成功实施，无死亡病例，患者术后恢复良好，观察组总有效率、症状消失率较对照组明显提高，两组对比，差异显著，p<005。见表1。

表1 两组患者治疗总有效率对比

n（%）

疗效	观察组（n=30）	对照组（n=30）	2	p
总有效率	（29/30）(96.7)	（18/30）（60.0）	6.42	<0.0241
症状消失	（27/30）（90.0）	（8/30）（26.7）	7.12	<0.0154
症状改善	（2/30）（6.7）	（10/30）（33.3）	5.41	<0.0412
无效	1（3.3）	12（40.0）	5.89	<0.0432
无变化	1（3.3）	11（36.7）	6.54	<0.0354
恶化	0	1（3.3）	2.54	>0.0841

2.2 并发症
     两组患者术后未发生脑脊液漏、颅内感染等并发症，恢复良好。
     3 讨论
     Chiari畸形发病机制尚未明确，多分为两种学说：一种是发育障碍学说，神经脊发育异常，颅后窝狭窄导致小脑扁桃体疝至颈上部椎管；或幕上结构过长，促使天幕向下，相应减小颅后窝容量；小儿胚胎期脑室膨胀不正常，无法维持间充质产生的压力，致胎儿脑室异常，颅后窝狭窄；一种学说为牵拉学说，脊柱生长速度快，脊髓上升，而脊柱裂与脊髓粘连使小脑扁桃体向下牵拉，致小脑扁桃体降低［4］。
     Chiari畸形主要病理改变为：小脑扁桃体下疝，位于枕大孔平面下方；延髓拉长至椎管首端，第四脑室下半部至椎管内；小脑扁桃体呈锥形，下端变尖，占满枕大池；第四脑室正中孔或侧孔粘连、闭塞，出现梗阻性脑积水；延髓、颈髓压迫、变扁、扭曲；颈髓小脑降低，脑神经延长；中脑降低［5］。因此患者颅后窝先天畸形、狭窄，出现各种功能障碍。
     手术是治疗Chiari畸形的主要方式，手术方法很多，效果各不相同。单纯后颅窝减压术是治疗Chiari畸形的常用术式，但单纯后颅窝减压术需敞开硬脑膜，颅内止血彻底也会有肌肉渗血进入颅内，造成后期蛛网膜粘连；窗内软组织过度增生至骨窗，至后颅窝扩大；小脑下垂易导致颅-椎脑脊液通路再次梗阻，导致脊髓空洞复发［6］。因此随着临床研究的日益深入，使后颅窝减压硬膜扩大成形术在临床中得到具体应用。在此次研究中，观察组总有效率967%较对照组总有效率60%高，其中症状消失率90%明显高于对照组症状消失率67%，p<005；术后未发生脑脊液漏、颅内感染等并发症，恢复良好。由结果可以看出，通过采取后颅窝减压硬膜扩大成形术治疗Chiari畸形，疗效显著，可促进患者更好康复，使患者延髓、颈髓受压症状，颈神经根、后组颅神经受累症状，小脑体征及颅内压增高征消失，且术后无脑脊液漏、颅内感染等并发症的发生，安全性高。
     后颅窝减压硬膜扩大成形术取颈部正中位，避免因颈部屈曲导致延髓牵拉和后脑向下牵拉；通过硬膜成形修补术，可促进术后枕大孔区脑脊液的循环修复，抑制空洞发展。在实施后颅窝减压硬膜扩大成形术时，打开硬脑膜前确定硬膜是否增厚，适当切除异常硬膜，避免术后粘连。若小脑扁桃体下疝至椎管上口，适当电凝复位；下疝严重者适当切除软膜，缓解软膜对颈髓的压迫；扩大修补硬脑膜，重建后颅窝，尽量切除增厚的硬膜，采取“T”字型修补［7-8］，适当扩大硬膜的长宽度；缝合蛛网膜与硬膜，确保枕大池重建。总而言之，颅窝减压硬膜扩大成形术治疗chair畸形疗效优于单纯后颅窝减压术，效果更为显著，安全性高。

参考文献
［1］ 张豆豆，陈海锋，黄思庆，等.后颅窝减压及硬膜成形术与单纯后颅窝减压术比较治疗Ⅰ型Chiari畸形效果的Meta分析［J］.中国循证医学杂志，2012,12（9）：1090-1097.
［2］ 张 斌, 沈 冰. 不同术式对Arnold-Chiari畸形并脊髓空洞的疗效分析［J］.宁夏医学杂志, 2009, 31(4): 333-334.
［3］ 郭书彬,朱 权．Arnold-ChiariⅠ畸形并脊髓空洞治疗的不同术式疗效分析［J］．中文健康文摘，2012，9（1）：49-51.
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［5］ 王 茂.两种不同术式治疗 chiari 畸形的对比疗效分析［D］.泸州医学院，2012.
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［8］ 刘伟平，沈梅英.急性颅脑损伤的CT和MRI影像对比研究［J］.现代医院，2008，8（7）.