D－二聚体与APACHE Ⅱ评分对急诊ICU发生DIC患者转归的判断价

漆 婵：南昌大学第三附属医院 江西南昌 330008
胡耀飞 李银辉：南昌市第三医院 江西南昌 330009

D－二聚体与APACHE Ⅱ评分对急诊ICU发生DIC患者转归的判断价值

漆 婵 胡耀飞 李银辉
VALUE OF D-DIMER AND APACHE Ⅱ SCORE OCCURRED FOR OUTCOMES OF DIC PATIENTS IN THE EMERGENCY ICU
QI Chan, HU Yaofei, LI Yinhui

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  【摘 要】 目的 分析D-二聚体(D-D)与APACHE Ⅱ评分对急诊重症监护病房（ICU）发生弥漫性小血管内凝血（DIC）患者转归的判断价值。方法 2012年3月～2013年12月我院急诊ICU发生DIC的患者86例，其中生存54例(生存组)，32例死亡（死亡组），另选30例健康体检者(正常对照组)进行年龄、凝血因子凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)及凝血酶时间(TT)、D-二聚体(D-D) 和纤维蛋白原(Fib)、抗凝血酶Ⅲ(AT-Ⅲ)检测、APACHE Ⅱ评分对照分析，论证D-D与APACHE Ⅱ评分能否判断急诊ICU发生DIC患者的转归。结果 年龄、凝血因子检测、APACHE Ⅱ评分结果显示，三组除Fib没有差异外（P＞005），年龄、PT、TT、APTT、AT-Ⅲ、D-D水平及DIC生存组与DIC死亡组APACHE Ⅱ评分均有差异(P＜005，P＜001)。DIC生存组与DIC死亡组图示显示，两组D-D水平与APACHE Ⅱ评分有非常显著的差异。结论 血浆D-D水平与APACHE Ⅱ评分能反映急诊ICU发生DIC的患者的病情好转与恶化，但本研究D-D水平与APACHE Ⅱ评分的域值能否作为患者生存与死亡的预测值，还有待进一步加大样本的研究。
  【关键词】 急诊重症监护病房,弥漫性小血管内凝血,D-二聚体,APACHEⅡ评分,患者转归

  【Abstract】 Objective To analyze the value of D-dimer (D-D) and APACHE Ⅱ score occurred for the DIC patient outcomes in the emergency ICU. Method 54 cases of survival (survival group) and 32 patients died (mortality group) were 86 patients with DIC from our hospital emergency ICU. Another 30 healthy subjects (control group) were selected from healthy. Age, coagulation factor prothrombin time (PT), activated partial thromboplastin time (APTT) and thrombin time (TT), D-dimer (D-D) and fibrinogen (Fib), antithrombin Ⅲ (AT-Ⅲ) detection, APACHE Ⅱ score were comparatively analyzed between three groups. D-D and demonstration APACHE Ⅱ score can occur as outcomes of patients with DIC In the emergency ICU. Result Age, clotting factor detection results showed difference in the three groups except Fib outside (P<005, P<001). APACHE Ⅱ scores were differences between DIC survival group and death group (P<001). Icons show DD levels and APACHE Ⅱ score were a very significant difference in DIC survival group and death group. Conclusion Plasma DD levels and APACHE Ⅱ score can reflect condition improved and deterioration of DIC patients in emergency ICU, but in this study whether DD threshold level and APACHE Ⅱ score are as the predicted value of patient survival and death. This need to be further increased the study sample.
     【Key words】 Emergency ICU; Disseminated intravascular coagulation small; D-dimer; APACHE Ⅱ score; Patient outcomes
     【Author′s address】 Third Affiliated Hospital of Nanchang Univesity, Nanchang, Jiangxi, 330008
  doi:10.3969/j.issn.1671-332X.2015.12.017 

  弥漫性小血管内凝血（Disseminated Intravascular Coagulation DIC ）是在某些致病因素的作用下，全身小血管内广泛的微血栓形成以及继发性纤溶受抑的病理生理过程,其特点是体内凝血和抗凝机制失衡，导致弥漫性小血管内血栓形成和继发性纤溶亢进［1］。重症监护病房（Intensive Care Unit ICU）一些感染性疾病、产科意外、外科手术，如胃、胰腺、子宫、心脏、大面积烧伤、骨折、恶性肿瘤与白血病患者多有DIC发生［1］。凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)及凝血酶时间(TT)、D-二聚体(D-D)和纤维蛋白原(Fib)、抗凝血酶Ⅲ(AT-Ⅲ)是反映血栓继发性纤溶的敏感指标［2］，在 DIC 的监测治疗中具有十分重要的价值。
     1985 年华盛顿大学医学中心KNAUS提出的急性生理学及慢性健康状况评分系统-APACHEⅡ(Acute Physiology and Chronic Health Evaluation Scoring System)［3］系统,该系统是评定危重病人病情严重程度和预测预后的体系
     本研究通过PT、APTT、TT、D－D、Fib、AT-Ⅲ与APACHE Ⅱ评分在急诊ICU发生DIC死亡与生存患者的差异，说明PT、APTT、TT、D-D、Fib、AT-Ⅲ与APACHE Ⅱ评分对急诊ICU发生DIC患者转归的判断价值。
     1 资料与方法
1.1 入选标准
     ①因感染、恶性肿瘤、病理产科、大型手术及创伤等进入急诊ICU的患者；②符合1999 年第七届全国血液学会血栓止血学术会议修订的标准［4］中DIC诊断标准;③发生 DIC 前均无高血压、糖尿病、肝病及出血性疾病;④近期未服用影响凝血、纤溶活性的药物。
1.2 研究对象
     2012年3月～2013年12月住入我院急诊ICU发生DIC的患者86例，男57例，女29例。年龄37～68岁，平均年龄（4921±1247）岁，其中肺癌肺部感染3例，流行性出血热2例，多器官功能障碍综合征5例，重症中暑10例，急性重症胰腺炎2例，重度外伤12例，感染性休克5例，败血症4例，中毒6例，糖尿病、高血压病9例，肝性脑病3例，肺栓塞、静脉栓塞7例，急性上消化道出血、休克10例，产科DIC 8例。发生DIC后，死亡32例，生存54例。
1.3 方法 
1.3.1 凝血因子检测 患者出现DIC后，立即采静脉血2 mL，采用AYW9001全自动凝血分析仪检测凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)及凝血酶时间(TT),试剂盒由上海长征试剂有限公司提供。D-二聚体（D-D）检测采用免疫比浊法；纤维蛋白原(Fib)、 AT-Ⅲ采用ELISA法测定。所有实验步骤严格按试剂盒及仪器说明书操作。
1.3.2 APACHE Ⅱ评分 以入院24 h内最差生理指标为标准进行评分，急性生理学评分（APS）、年龄评分、慢性健康状况评分3部分组成，最后得分为三者之和。理论最高分71分，分值越高病情越重。其中APS包含12项生理参数。
1.3.3 对照研究 选择因DIC死亡的32例与生存的54例，另选正常健康体检者30例进行凝血因子检测、APACHE Ⅱ评分对照分析。
1.3.4 统计学处理 采用SPSS 170软件包计算，所有资料经方差齐性检验后，用方差分析F检验，α＝005
2 结果
2.1 年龄、凝血因子检测、APACHE Ⅱ评分结果
     三组除Fib没有差异外，年龄、PT、TT、APTT、AT-Ⅲ、D-D水平及DIC生存组与DIC死亡组APACHE Ⅱ评分均有差异，见表1。

表1 三组年龄、凝血因子检测、APACHE Ⅱ评分结果比较

(±s)

	正常对照组（n=30）	DIC生存组（n=54）	DIC死亡组（n=32）	F/t	P
年龄（岁）	47.46±11.92	48.59±12.08	58.31±12.62	8.07	＜0.05
PT(S)	11.47±1.25	13.64±1.42	16.17±1.37	92.37	＜0.01
TT(S)	16.19±1.64	16.87±1.79	19.74±1.92	36.43	＜0.01
APTT(S)	28.24±2.61	28.78±2.43	34.42±2.06	69.87	＜0.01
Fib(g/L)	2.67±1.42	2.34±1.31	2.03±0.95	0.14	＞0.05
AT-Ⅲ(%)	78.91±14.14	66.12±14.15	54.76±9.73	26.38	＜0.01
D-D (mg/L)	0.31±0.08	1.38±0.59	3.58±1.65	104.70	＜0.01
APACHE Ⅱ评分		28.43±9.62	48.12±11.27	8.60	＜0.01

2.2 两组D-D的差异比较
     见图1。
2.3 两组APACHE Ⅱ评分差异
     见图2。

 

图1 两组患者D-D检测结果的图示
 

 

图2 两组患者APACHE Ⅱ评分结果的图示
3 讨论
     DIC是在某些致病因素的作用下，全身小血管内广泛的微血栓形成以及继发性纤溶受抑的一种以凝血-抗凝血与纤溶-抗纤溶失衡的临床血栓-出血综合征［5］。急诊ICU患者原发病多样，但危重病患者殊途同归［6］。其临床表现多样，DIC因进展缓急不同，使临床表现更为复杂，引起急性DIC者，可能高凝状态一闪而过，迅速进入继发纤溶状态而表现为全身多发性出血倾向，如重症中暑、失血性休克、羊水栓塞等［7］。而慢性DIC，可能持续处于高凝状态，甚至指（趾）端微血栓形成，继之指（趾）端坏死，而未出现出血倾向，直到终末期才出现出血倾向，如肺癌［8］。DIC早期发现、早期治疗，是提高治愈率的关键。
     D-D是纤维蛋白单体经活化因子交联后，再经纤溶酶水解所产生的一种特异性降解产物，是反映凝血酶及纤溶酶活化的分子标志物 ［9］。血浆D-D水平增高说明存在继发性纤溶过程，因此血D-D含量的升高是弥漫性血管内凝血诊断的关键指标。本研究采用该指标分析急诊ICU患者因发生DIC死亡与生存者血浆D-D的差异，发现两组患者D-D的水平有统计学差异，图表分析这种差异非常显著。生存者D-D的指标为(138±059)mg/L，死亡者为(358±165)mg/L，是否(138±059)mg/L能作为DIC发生的预警信号，(358±165)mg/L为病危信号，有待进一步的基础研究。
     APACHEⅡ是目前临床上重症监护病房应用最广泛、最具权威的危重病病情评价系统。它经过对进入ICU的患者的病情评定和病死率的预测可以客观地制订和修正医疗护理计划，为提高医疗质量、合理利用医疗资源以及确定最佳出院时机或选择治疗的时间，对危重病患者的病情发展以及预后有重要作用［10-11］。APACHE Ⅱ评分系统包括三部分，即急性生理评分、年龄评分及慢性健康评分。急性生理评分包括由临床最常用的生命体征、血常规、血液生化、血气分析、格拉斯哥昏迷评分(GCS) 12 项生理指标。国外文献报道 APACHEⅡ评分可以有效评估危重病患者的预后［12-13］。我们国内也有报道通过临床应用证实 APACHEⅡ分值与病死率直接相关，分值越高，代表疾病危重程度越高，预计病死概率越高［14］。
     本研究显示，急症ICU病房发生DIC的生存者与死亡者APACHEⅡ分值为(2843±962)与(4812±1127)，两组评分值有统计学意义，且图表差异非常显著。研究表明，急症ICU病房发生DIC的患者，随病情的加重分值逐渐升高，这与国内外报道一致，APACHEⅡ分值(4812±1127)能否作为频临死亡的域值，因本研究死亡病例32例，样本的说服力不充分，有待进一步加大样本研究结果界定。

参考文献
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