长托宁联合阿托品及血液灌流治疗重度有机磷农药中毒疗效分析

基金项目：广州花都区科技局立项资助项目（编号：2014015）
郑锦源 徐志均 利雪燕：广州市花都区人民医院 广东广州 510800

长托宁联合阿托品及血液灌流治疗重度有机磷农药中毒疗效分析

郑锦源 徐志均 利雪燕
EFFICACY ANALYSIS AND DISCUSSION OF CHANGTUONING JOINT ATROPINE AND HEMOPERFUSION TREATMENT SEVERE ORGANOPHOSPHORUS PESTICIDE POISONING 
ZHEN Jingyuan, XU Zhijun, LI Xueyan

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  【摘 要】 目的 探讨长托宁联合阿托品及血液灌流治疗重度有机磷农药中毒的临床疗效。方法 根据患者及其家属自愿随机原则，选择2011年2月~2013年4月收治的31例患者为治疗组，采用长托宁联合阿托品及血液灌流治疗，而2009年1月～2011年2月收治的31例患者为对照组，采用阿托品及血液灌流治疗，根据并发症、清醒时间、拔管时间、Che恢复时间50%、治愈率、住院天数及死亡率情况，分析两组治疗效果。结果 治疗组的清醒时间、拔管时间、Che恢复时间50%及住院时间均较对照组缩短，差异有统计学意义，治疗组29痊愈出院，2例死亡。对照组22例痊愈出院，9例死亡。结论 长托宁联合阿托品及血液灌流治疗重度有机磷农药中毒利于Che恢复，明显减少患者的并发症，缩短住院日，降低死亡率，值得临床推广。
  【关键词】 长托宁,阿托品,血液灌流,重度有机磷农药中毒,ICU
  doi:10.3969/j.issn.1671-332X.2015.02.011

  重症急性有机磷农药中毒（Acute Severe Organophosporus Pesticide Poisoning，ASOP）的病死率高达20%以上［1］。阿托品是目前临床上治疗有机磷农药中毒的有效药物之一，对其引起的毒蕈碱样中毒症状有确切的治疗作用，但由于半衰期短，临床上需反复多次且大剂量给药，容易导致患者中毒，增加治疗的难度［2］；而长托宁（化学名：盐酸戊乙奎醚）是我国军事医学科学院研制的新型抗胆碱药，可以选择性作用于胆碱能神经，副作用小，半衰期长，药效持续稳定，已被应用于重度急性有机磷农药中毒的治疗［3］；而血液灌流(Hemoperfusion，HP) 则是借助体外循环将中毒患者的血液引入装有固态吸附剂的灌流器中，清除患者体内的毒素，达到治疗的作用，同样被应用于急性有机磷农药中毒的治疗［4］。我院ICU从2003年开始采用阿托品联合血液灌流治疗ASOP患者，自2011年02月开始，在原来的治疗基础上联合长托宁对ASOP患者进行抢救，本文从2009~2013年对住ICU的重症有机磷农药中毒两种治疗方法的临床疗效进行观察，将结果进行回顾及分析。
     1 资料与方法
1.1 一般资料
     收集2009年1月~2013年2月在本院ICU治疗的重度急性有机磷农药中毒总62例，均属重或特重症患者，52例昏迷，10例昏睡状，其中53例须机械通气治疗，Che活性均≤30%（或≤200 U）；根据患者及其家属自愿随机原则分治疗组和对照组，其中（2011年2月~2013年4月）31例重症中毒作为治疗组：其中男9例，女22例；年龄18~67岁，平均（26±83）岁，采用长托宁联合阿托品结合血液灌流综合治疗。而对照组（2009年1月～2011年2月）重度中毒总31例，其中男11例，女20例；年龄16~62岁，平均（23±62）岁，使用阿托品联合血液灌流综合治疗有机磷农药中毒；其中45例在本院急诊初诊，于急诊经充分洗胃及阿托品治疗后收入ICU，就诊时间为服药后20 min~4 h；17例为各镇医院经初步洗胃及阿托品使用后转入本院，并收入ICU抢救治疗；就诊时间为服药后1 h~2 d；中毒者均口服农药，种类有敌敌畏、甲拌磷、甲胺磷、甲基对硫磷、乐果、敌百虫、马拉硫磷等，两组患者的性别、中毒程度、中毒药物种类比较差异无统计学意义。两组患者在年龄、入院抢救时间及首次血清胆碱酯酶比较差异无统计学意义（p＞005）。见表1。

表1 两组入院一般情况的比较

 

	例数 (n)	年龄 (岁)	入院抢救 时间/h	首次血清胆 碱酯酶/U·L-1
治疗组	31	26±8.3	61.3±29.3	4.01±2.56
对照组	31	23±6.2	65.2±17.9	3.75±4.38

1.2 治疗方法
1.2.1 一般治疗 入急诊科后立即予机器洗胃至洗胃液清亮或有少量血性胃液，外院转入须再次洗胃的予二次洗胃，入院后予甘露醇导泻，中毒超6 h予灌肠，充分补液，使用碘解磷定，用药时间约72 h，如患者并发急性呼吸功能不全，予气管插管及机械通气，其他常规治疗如护胃、营养心肌、护肝及促进代谢及补液,加速毒物排泄。
1.2.2 常规治疗 两组患者入ICU后首先使用阿托品在较短时间达阿托品化，阿托品静注3~15 mg/5 min，同时行HP治疗（2 h），使用血液灌流器HA230（丽珠医用生物材料有限公司产品），采用股深静脉双腔置管建立灌流通道，灌流血流量为120~160 ml/min，灌流前15 min采用低分子肝素钙5 000 U皮下注射；其中有17例使用4次HP治疗，4例使用3次HP治疗，41例使用1次HP治疗，其中11例出现多脏器功能衰竭（MODS）须血滤CRRT治疗。
1.2.3 治疗组 常规治疗基础上使用长托宁治疗；剂量1～4毫克/次，每4~6 h肌注一次。
1.2.4 对照组 常规治疗基础上继续使用阿托品，根据早期、足量的原则，按重度中毒用阿托品3~15 mg，每次5~60 min（见表2），尽快达阿托品化后渐减量维持至临床症状消失。

表2 两组阿托品化后使用的药物剂量

 

组别	阿托品化后使用的药物	例数/n	剂量/mg·h-1
治疗组	长托宁	31	0.40±0.12
对照组	阿托品	31	5.00±3.85

1.2.5 出院标准 中毒症状消失，直至停呼吸机支持及拔气管导管，血Che活力恢复至正常值50%以上，停用血管活性药物及生命体征平稳的患者考虑出院。
1.3 观察指标
     观察两组的并发症、清醒时间、拔管时间、Che恢复时间50%、治愈率、住院天数及死亡率（见表2）。
1.4 统计学方法
     计量资料以均数±标准差表示，两组间比较采用t检验，计数资料采用卡方检验2检验，p<0.05为差异有统计学意义。
     2 结果
     两组在患者达到阿托品化时使用阿托品的剂量及使用HP的次数差异无统计学意义，治疗组出现药物不良反应包括皮肤干燥5例，尿潴留3例、体温升高1例，出现MODS并死亡2例，而对照组出现药物不良反应包括心动过速11例、心律失常5例、瞳孔散大12例，出现MODS并死亡9例，且清醒时间、拔管时间、Che恢复时间50%及住院时间均较对照组缩短，差异有统计学意义，治疗组患者死亡率较对照组降低，差异有统计学意义，而治疗组患者治愈率亦较对照组提高，差异无统计学意义。见表3。

表3 两组的各个指标的比较

(±s)

组别	阿托品的剂 量/mg·min-1	HP (次数)	并发症 (n)	清醒 时间/h	拔管 时间/h	Che恢复 时间50%	治愈率 (%)	死亡率 (%)	住ICU 天数
治疗组	1.2±1.1	1.2±2.3	8	5.3±7.6	3.2±2.2	6.5±1.6	94	6	7.1±2.5
对照组	1.4±1.0	1.1±1.7	17	10.5±11.8	5.6±2.4	9.9±1.7	71	29	9.5±3.7

 注：并发症：消化道出血、肺部感染、谵妄及MODS；化验方面：及时复查Che/血常规、心肌酶、相关生化，4~8　h复查一次；清醒时间、拔管时间、Che恢复时间50%及住院天数采用t检验，p＜0.05，差异有统计学意义，并发症、治愈率及死亡率数据采用2检验，并发症及死亡率p＜0.05，差异有统计学意义，而两组在患者达到阿托品化时使用阿托品的剂量、使用HP的次数及治愈率p＞0.05，差异无统计学意义。
3 讨论
     ASOP是常见危重病，由于抑制神经系统的胆碱酯酶活性，乙酰胆碱大量蓄积及持续作用于突触后膜N受体，导致神经肌肉接头处传递障碍而出现骨骼肌、呼吸肌麻痹，四肢无力，腱反射减弱或消失，其死亡率高，可并发急性呼吸衰竭、脑水肿、肺水肿，其中中毒引起的外周性呼吸麻痹导致呼吸衰竭为其死亡主要原因。
     有机磷中毒的救治需要争分夺秒，且须足量使用抗胆碱能药物及胆碱酯酶复能剂。阿托品是传统抗胆碱药经典代表，其对抗M样症状有较好和较快的作用，由于阿托品半衰期短（约2 h），静脉注射1~4 min起效，8 min内达峰值，笔者认为有机磷中毒早期使用阿托品，使患者尽早阿托品化，利于呼吸道管理及抢救，但由于该药发挥药效时间短及用量大，且个体中毒程度及个体用药不同，综合各种原因以致用药剂量不易把握，易导致阿托品中毒，增加有机磷中毒的抢救难度。本研究对两组患者治疗后出现的药物不良反应及并发症进行分析，对照组反复使用阿托品，且剂量大，易出现心动过速、心律失常等不良反应，加大抢救难度，且消化道出血、谵妄、肺部感染等中毒症状较治疗组明显增多，差异有统计学意义。在Che恢复时间50%、清醒时间、拔管时间、住院天数、治愈率及死亡率方面的对比，长托宁和阿托品联合治疗ASOP患者均优于单纯使用阿托品，差异有统计学意义。笔者认为由于具有选择性乙酰胆碱M1、M3和N1、N2受体拮抗作用的长托宁能透过血脑屏障，能全面对抗有机磷中毒的M及N样作用和中枢神经系统症状，而对心脏和突触前膜M2亚型受体无明显作用，可有效减少心动过速、心律失常等并发症的发生。而且长托宁的半衰期长，健康成人肌注本品1 mg后，2 min可血中测出，约34 min血药浓度达峰值［5-7］，能持久、有效地对抗有机磷毒物引起的惊厥、中枢呼吸衰竭和其他外周中毒症状，有利于Che的恢复，缩短ASOP患者的清醒时间、拔管时间，提高患者的康复质量，具有较高的临床应用价值。而长托宁出现的药物不良反应，经过物理降温、导尿及热敷等对症处理能得到有效缓解。通过两组治疗对比，笔者认为早期使用阿托品能快速缓解有机磷中毒引起的毒蕈碱样中毒症状，而长托宁有利于抢救后期的维持，减少由于阿托品过量引起的并发症，两者联合应用可扬长避短。
     诸多报道证实HP 技术应用于ASOP可以清除患者体内

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的毒素(游离的有机磷成分和有机磷(Che)复合物) ，其中活性炭具有很强的吸附有机磷毒物的作用，并且炎症因子可以一并清除，从而减少了抗胆碱药物的用量，减少了中间合并症，缩短疗程，降低了死亡率［8］。
     综上所述，长托宁联合阿托品及血液灌流方法对ASOP的患者进行综合治疗，有利于Che的恢复，有效减少患者的并发症，缩短住院日，降低死亡率，并且减少医护人员的工作量，值得临床推广。

参考文献
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［2］ 伊越春,潘红英. 107例重症有机磷中毒阿托品用量的回顾性分析［J］.中华急诊医学杂志,2002,11(2):125-126.
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