老年阵发性心房颤动继发血栓致急性心肌梗死1例报

陈 晖 李顺辉 王贵明：南昌大学第三附属医院 江西南昌 330008

老年阵发性心房颤动继发血栓致急性心肌梗死1例报告

陈 晖 李顺辉 王贵明
ACUTE MYOCARDIAL INFARCTION CAUSED BY SECONDARY THROMBISIS OF ELDERLY PAROXYSMAL ATRIAL FIBRILLATION: A REPORST OF ONE CASE
CHEN Hui, LI Shunhui, WANG Guiming

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  【摘 要】 目的 探讨老年阵发性心房颤动继发血栓导致急性心肌梗死的临床特点及治疗。方法 报告1例老年阵发性心房颤动继发血栓导致急性心肌梗死病例，结合相关文献分析该病的诊断，探讨其治疗。结果 冠状动脉造影见右冠中段闭塞，可见明确的血栓影，经血栓抽吸及多次球囊扩张治疗后，右冠中远段及后降支显影，血栓前移致左室后支远端闭塞。术后抗血小板治疗。结论 老年阵发性心房颤动继发血栓导致急性心肌梗死治疗应重在预防。
  【关键词】 心房颤动,心肌梗死
  doi:10.3969/j.issn.1671-332X.2015.05.030

  心房颤动为临床最常见的心律失常，随年龄增加流行率和患病率也不断增加，大约50％心房颤动患者为75岁或以上。研究发现［1］，心房颤动与高风险血栓栓塞事件相关。心房颤动最常见的栓塞并发症是脑卒中，其次为外周动脉栓塞，但冠状动脉栓塞导致急性心肌梗死则较为少见。不论哪种类型心房颤动都可能并发血栓栓塞事件。SCAF研究［2］，阵发性心房颤动继发血栓事件的发生率与永久性心房颤动相似，分别为2.6%和2.9%。欧洲心脏心房颤动的调查［3］，1年后随访血栓事件在阵发性和持续性心房颤动是2.8%和2.7%，而永久性心房颤动为5.1%。目前国内病例报道，多为持续性或永久性心房颤动继发血栓栓塞导致急性心肌梗死，而因阵发性心房颤动引起血栓脱落致急性心肌梗死更少见。
     1 临床资料
     患者女，78岁，因胸闷、头晕3年，加重伴心慌、大汗3小时于2014年4月26日入院。3年前无明显诱因出现胸闷，休息约半小时后略缓解，无胸痛，伴头晕、黑朦。2009年冠状动脉造影正常。动态心电图：窦性静止（停搏时间达5.6 s）、阵发性心房颤动。行永久心脏起搏器植入术，术后恢复良好。入院前3小时突发胸闷，伴大汗淋漓、颈部不适，无胸痛。
     既往史：脑梗死10年，未遗留后遗症，糖尿病史5年，服用阿卡波糖治疗。
     体检：体温 36.5 ℃,脉搏 90 次/分,呼吸 26 次/分,血压62/42 mmHg，神清，口唇紫绀，双侧颈静脉怒张，双肺呼吸音粗，未闻及啰音，心界左大，心率100 次/分，律不齐，第一心音强弱不等，未闻及杂音，双下肢无浮肿。
     入院时CK：77.0 U/L,CK-MB：26.0 U/L,cTnI(定性)：阴性,NT-proBNP：3 114.0 pg/ml。心电图：心房颤动，Ⅱ、Ⅲ、avF导联呈QS型，Ⅱ、Ⅲ、avF导联ST段弓背向上抬高03 mV。
     诊断：冠心病，急性下壁心肌梗死，阵发性心房颤动，心功能IV级。
     诊疗经过：入院口服阿司匹林肠溶片 300 mg、氢氯吡格雷 300 mg、补液及多巴胺静脉泵入，行主动脉内球囊反搏，血压升至120/63 mmHg。急诊冠状动脉造影见LM正常，LAD正常，LCX正常，RCA中段第二转折前100%齐头闭塞，可见血栓影 (见图1箭头所指处)。处理RCA中段闭塞，先行临时心脏起搏，送入PILOT 50导丝至RCA远端，造影见RCA中远段及后降支显影，但左室后支近段闭塞(见图2)，送入ASAP血栓抽吸导管抽吸2次未见血栓，并多次球囊扩张挤压血栓(见图3)，造影见血栓前移致左室后支远端闭塞(见图4)。胸闷缓解，终止手术。术后血压130/70 mmHg，心电图：Ⅱ、Ⅲ、avF导联ST段回落至基线水平。回CCU病房监护治疗，予阿司匹林、氢氯吡格雷双联抗血小板及补液等治疗，由于穿刺处渗血未予低分子肝素抗凝治疗。术后4小时CK：278.0 U/L,CK-MB：34.0 U/L,cTnI(定性)：阴性。次日10时再次感胸闷，伴颈部不适、大汗淋漓，血压降至68/34 mmHg，神志模糊，心电图：窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、avF导联ST段抬高＞0.1 mV。CK：3 890.0 U/L,CK-MB：216.0 U/L,cTnI(定性)：阳性。建议复查冠状动脉造影，但家属放弃治疗，于家中死亡。


2 讨论
     PRIZEL KR等1978年尸体解剖发现［4］，419例心肌梗死中有55例的冠状动脉发生栓塞。发生栓塞的冠状动脉内膜光滑，而无大动脉炎或动脉粥样硬化。诱发冠状动脉栓塞基础疾病包括心房颤动、心脏外科手术、冠状动脉粥样硬化、扩张型心肌病、由肿瘤或通过卵圆孔未闭或房间隔缺损血栓栓塞、左心室室壁瘤、感染性心内膜炎和心脏瓣膜病等。
     冠状动脉栓塞引起急性心肌梗死诊断主要依赖于：①符合急性心肌梗死的诊断标准；②冠状动脉造影可见梗死相关血管闭塞，可见明确的血栓影，经血栓抽吸术或球囊扩张术后冠状动脉内未见狭窄；③有致冠状动脉栓塞的栓子来源。文献报道［5］，栓塞所致的急性心肌梗死易发生在前壁，这可能与冠状动脉的解剖结构有关；左冠脉主干粗大，进入的血流多，而由于前降支是左主干的直接延续，因此栓子堵塞前降支的几率较高。右冠状动脉闭塞则相对罕见。冠状动脉栓塞造成的后果取决于栓子的大小和堵塞冠状动脉直径的大小，大栓子可造成冠状动脉主支近端闭塞引起透壁心肌梗死，而小栓子可堵塞冠状动脉远端或分支血管，引起较小范围的心肌梗死或非透壁心肌梗死。
     目前治疗上，主要是急性期尽快开通冠状动脉及术后的抗栓治疗。施行急诊冠状动脉介入治疗，多采用血栓抽吸术或球囊扩张术，用球囊在闭塞处扩张，挤碎血栓或促使血栓向更远端移动，这样可在较短时间内恢复再灌注。而冠状动脉内溶栓和支架植入术也是再灌注策略，但目前，没有关于血栓栓塞冠状动脉引起急性心肌梗死的治疗共识或指南。左辉华等研究［6］发现，冠状动脉闭塞后由于缺血及再灌注损伤，可导致局部及远端内皮细胞受损，可继发血小板聚集及炎症反应，以及在冠状动脉内血栓抽吸或球囊扩张过程中不可避免损伤到少量内皮细胞，术后还加用了抗血小板药物阿司匹林及氯吡格雷。认为联用抗血小板药物与抗凝药物可降低、预防远端血栓加重和降低再栓塞的危险。
     本例老年患者有阵发性心房颤动史，2009年冠状动脉造影正常，平时未服用抗凝药物。入院时典型急性心肌梗死心电图改变，心肌酶升高，冠状动脉造影见RCA中段血栓闭塞影，随着导丝及球囊送入血栓前移，RCA中远段再通，管壁光滑，提示血栓栓塞血管。但术后仅双联抗血小板，而未积极抗凝治疗，心电图及心肌酶谱监测提示下壁心肌梗死延展。可能是球囊扩张后导致内膜损伤，刺激局部血管痉挛，局部血小板聚集，形成更大血凝块堵塞血管。故在此类患者治疗中，进行充分抗血小板及抗凝具有重要意义。
     对于心房颤动并发冠状动脉栓塞引起的急性心肌梗死治疗应重在预防，不论何种类型心房颤动患者，都应综合评价其栓塞及出血风险，加强口服抗凝药的使用，并尽量减少其严重出血事件的发生。目前，对于该类患者急性期是否需要抗凝联合抗血小板、抗血小板治疗方案及治疗时间无统一意见，尚需临床研究来证实。

参考文献
［1］ NOVO G, MANSUETO P, LA FRANCA ML, et al. Riskfactor, atrial fibrillation and thromboembolic events［J］. IntAngiol, 2008,27(5):433-438.
［2］ FRIBERG L, HAMMAR N, ROSENQVIST M. Stroke in paroxysmal atrial fibrillation: report from the Stockholm Cohort of Atrial Fibrillation［J］. Eur Hear t J,2010, 31(8):967-975.
［3］ NIEUWLAAT R, PRINS MH, LE HEUZEY J-Y, et al. Prognosis, disease progression, and treatment of atrial fibrillation patients during 1 year: follow-up of the Euro Heart Survey on Atrial Fibrillation［J］. Eur Hear t J, 2008, 29(9):1181-1189.
［4］ PRIZEL KR, HUTCHINS GM, BULKLEY BH. Coronary artery embolism and myocardial infarction-a clinicopathologic study of 55 patients［J］. Ann Intern Med,1978,88(2):155-1561.
［5］ RAVI KUMAR GARG, NEERAJ JOLLY. Acute myocardial infarction secondary to thromboembolism in a patient with atrial fibrillation［J］.Int J Cardiol, 2007, 123(1):18-20.
［6］ 左辉华,王丽丽,刘 强,等.血栓栓塞导致急性心肌梗死的临床研究［J］.岭南心血管病杂志,2013, 9(3):276-281.