图1 移植切取静脉形态
2 结果
本组98例患者共125个毁损性断指进行了手术治疗。其中108例毁损性断指获得存活,迟发性坏死断指17例,存活率864%。术后随访1~5年,未见再植指体坏死,皮温暖,指腹外观稍萎缩,指腹两点辨别觉6~10 mm,关节活动度(TAM)比值(患侧/健侧)恢复至平均750%。
3 讨论
3.1 毁损性断指属于手外科的常见急症,根据患者的自身情况(如年龄、性别、受伤性质、受伤时间、受伤手指、经济能力等),及就诊医院的条件(如手外科水平、人员配备等),其转归可能截然不同。有的仅仅是行了伤口清创包扎,有的行短缩后残端修整,有的勉强再植而导致迟发坏死,而尝试行断指保指治疗的方法也很多,如行指骨短缩后直接再植,通过足趾趾体(或部分)移植桥接断指再植[1]、邻近血管移位再植[2-3]、复合微小皮瓣移植再植[4-5],甚至异位寄养二期再植等[6-7]。可见以上种种关系密切。如何掌握手术的适应症是至关重要的。
我国的手足显微外科发展迅猛,且成绩傲人。1963年我国陈中伟报道断肢再植成功,为世界首例[8-9]。而后杨东岳开创性的第二足趾移植再造拇指,更是成为至今的拇指再造经典术式。程国良、王增涛等更是将其发扬光大,开展修饰性的拇指再造[11]、手指全形再造[11]。使得很多血管毁损性断指的患者看到了手指重生的希望。但是此类手术的最大不利之处是必须牺牲一个或者部分足趾组织,仍是不少病患不愿意接收该术式的原因。尤其是我国南方,长期的高温天气,很多人长期穿着凉鞋,足趾对他们的意义不可忽视。因此我们仍在研究如何更好的利用毁损的指体,物尽其用,最大可能的减少手术创伤,尽量恢复其手部外形及活动、感觉功能。为此,我国手外科医生做了极大的努力及尝试。我们主要致力于应用患者自体表浅组合、多形态的无名静脉移植[12-13]桥接断指动静脉,重建血循环,希望通过移植应用健康的血管作桥接,挽救血管毁损性断指。
3.2 人体浅表静脉特有的解剖特点:具备静脉瓣膜、多分叉型(可多静脉回流,也可一静脉分叉出去),位置表浅,易于寻找及切取,小的浅静脉对肢体循环影响极小,所在部位较为隐蔽(前臂内侧、手背及足背)。以上特点均利于被手术者利用。而且是可修复动脉及静脉的缺损。血管移植尽管操作简单,但也应该把握其要点,除了程国良描述的“五项原则”[14]外,根据我们的手术经验,分享如下:①术前必须确定再植的指体仍有再植的价值,如果指体连正常组织都没有了,仍盲目乱开供区,只会增加患者的负担,也容易发生医疗纠纷。本组病例有一名56岁男性患者,右中指近中末节均经是极度毁损离断,指骨粉碎骨折,肌腱血管神经及部分皮肤缺损,且结构混乱、局部污染严重。但是患方坚决要求尝试行断指再植。术中清创后,发现掌指纹处及末节水平处有可供吻合的动静脉,但缺损70 cm。考虑患者保指意愿极大,遂予以做了组合血管移植(“Y”型静脉修复指背静脉,直型静脉修复一侧的指固有动脉)。术后常规处理。该断指竟然奇迹存活。可惜是毫无功能,患者也渐渐后悔再植该指。②切取静脉前应大体确定血管的需求量,尽可能的在一个供区切取,不要过多的开发供区,减少损伤及痛苦。③静脉管径菲薄,且易痉挛,故需要严格遵守无创操作。④千万不能将切取下来的血管方向搞错。作为管道性的功能,被移植的小静脉应当充分担当其“目的地”的角色。修复动脉缺损时,需将静脉倒置,防止静脉瓣阻挡血流。移植修复静脉则顺向即可。因为血管吻合时经常首先吻合入口端,我们常在切取静脉时在其入口端应用血管夹作标记,形成习惯了就不容易混淆。⑤当切取较长的浅表静脉时,因血管痉挛、位置的摆放不妥等原因,常发生血管扭转的情况,此时可用肝素盐水灌冲扩张一次即可解决该问题。⑥结合患者受伤情况及其静脉供区条件,综合选择修复血管的数量。断指再植的动脉静脉比例最少为1∶ 2[9]。为了缩短手术时间,本组病例采用了组合型静脉移植,减少吻合口数量,提高了手术效率。尝试应用倒“Y”型静脉(入口在“Y”的底部,远端分叉出口处分别和两条远端指动脉吻合)移植修复指动脉,“Y”型及“多合一”的树杈型静脉修复指背静脉(断指端静脉与树杈部分吻合,汇合而成的主干则与近端指体静脉吻合)。如此动脉减少了一个吻合口,静脉减少了1~3个吻合口。如此术式也是符合其生理解剖特点的。
3.3 不足之处:本术式仍需要在前臂或足部作切口,会遗留直线瘢痕。虽然扩大了再植的指征,但是因不少的断指的确没有多少正常组织残留,最后尽管存活,但是功能极差,甚至无感觉,形成了新的累赘。必须通过多次手术来改善功能,增加了患者及社会负担。
综上所述,应用组合静脉移植修复毁损性断指,重建其血循环,可有效地提高断指再植存活率,扩大其手术适应症,是安全有效的。
参考文献
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