股前外侧穿支游离皮瓣移植修复手、足部严重软组织缺损

王洪财 谭轩昂 丁德伟 罗亦康 洪加乐 杜军荣 黄志新 
郭静苹：东莞市东莞仁康医院 广东东莞 523952

股前外侧穿支游离皮瓣移植修复手、足部严重软组织缺损

王洪财 谭轩昂 丁德伟 罗亦康 洪加乐 杜军荣 黄志新 郭静苹
CLINICAL RESULTS OF THE FREE ANTEROLATERAL FEMORAL FLAP IN TREATING SOFT TISSUES DEFECT OF THE HAND AND FOOT
WANG Hongcai, TAN Xuanang, DING Dewei, et al

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  【摘 要】 目的 探讨手、足部软组织缺损的最适宜临床修复方法。方法 2008年8月~2014年12月，对23例手背部、手掌部或足背皮肤软组织严重缺损患者采用超薄股前外侧穿支游离皮瓣移植修复，皮肤缺损面积为10 cm×5 cm～20 cm×9 cm之间，术中修剪皮瓣边缘部分脂肪组织。术后对皮瓣外形满意度，质地、弹性和痛觉、触觉、温度觉、两点分辨觉等感觉功能进行评估。结果 本组病例皮瓣未发生血管危象，移植皮瓣全部成活。有11例获得6～12个月的随访，皮瓣外形、质地、弹性良好。术后12个月皮瓣两点分辨觉平均为（4~5）mm、感觉评级为（S3+）。结论 适度修薄股前外侧穿支皮瓣是修复手部严重软组织缺损的一种较安全有效的方法。较常规带蒂皮瓣减少了手术次数，缩短了治疗时间，是修复手部皮肤软组织缺损的最适宜方法。
  【关键词】 皮皮瓣,手（足）部软组织缺损,适度修薄股前外侧游离皮瓣br> 
  【Abstract】 Objective To discuss clinical results of treating soft tissues defect of hand and foot. Methods Twenty-three patients were treated with ultrathin anterolateral femoral flap transplant for their severe subcutaneous tissue defects on hand or foot with a skin defect area between 10cm*5cm and 20cm*9cm from August, 2008 to December, 2014. Fat tissue was trimmed off the flap during the surgery. An evaluation was done on patients' satisfactory level of the flap's appearance, texture, elasticity and sensory functions like sense of pain, touch, temperature, and two-point distinguishing. Results Vascular crisis was not observed on any patient and the transplanted flaps all survived. A 6-12 month follow-up was done in 11 cases about the flap's appearance, texture and elasticity, and the results were all satisfactory. The average value of sense of two points distinguishing 12 months after the surgery was (4-5) mm, and the sensory rate was (S3+). Conclusion Transplantation of appropriate thickness anterolateral femoral flap to repair severe hand defect is a safe and effective method, which requires less operations than transplantation of pedicle flap and in turn shortens treatment time.
     【Key words】  flap, soft tissue defect of hand and foot, appropriate thickness anterolateral femoral flap
     【Author′s address】 Renkang Hospital of Dongguang City, Dongguang, Guangdong, 523952, China
  doi:10.3969/j.issn.1671-332X.2015.10.020

  手、足部严重软组织缺损在临床工作中较为常见，损伤后往往导致肌腱、骨膜甚至骨外露，临床修复手术方法较多。传统的修复方法是腹部皮瓣，虽手术操作简单，但术后皮瓣外形臃肿，术后护理工作繁重［1］，不能早期进行功能锻炼。近年来随着显微外科技术的发展，在熟练掌握血管吻合技术的前提下，应用显微外科技术进行修复可获得较好的临床效果［2］。
     2008年8月~2014年12月，本科采用股前外侧穿支游离皮瓣移植修复手、足部严重软组织缺损，皮瓣全部成活，术后无论外形及功能均取得了满意的效果。
     1 一般资料
     本组病例23例，男21例，女2例；最大59岁，最小年龄16岁；手背部或手掌部缺损17例，足背缺损6例。均为外伤导致皮肤软组织严重缺损，缺损面积为10 cm×5 cm～20 cm×9　cm之间。本组病例全部采用股前外侧穿支游离皮瓣修复创面，移植皮瓣全部成活。旋股动脉降支肌皮穿支型19例（I-1-①），肌间隙穿支3例；（I-3-②）急诊手术7例。皮瓣面积最小为12 cm×5.5　cm, 皮瓣面积最大为23　cm×11 cm。
     2 手术方法
2.1 皮瓣设计 术前常规应用超声多普勒测定股前外侧穿支血管位置，分别予以标记；以髂前上棘至髌骨外缘连线为中心线，根据创面的缺损面积及形状，设计皮瓣范围大于受区1.0～1.5 cm相应的股前外侧穿支游离皮瓣。皮瓣切取层次包含皮肤及软组织，于深筋膜下游离。
2.2 手术操作［3］ 在皮瓣的前内侧切开直达阔筋膜表面，游离掀起皮瓣，寻找、确定皮肤穿支，一般可发现2～5只，选择1～2只粗大穿支作为皮瓣供血血管，并可根据穿支部位调节皮瓣的切取范围。沿穿支逆行向上游离旋股外侧动脉主干至血管蒂长度满意。肌间隙穿支可以不保留肌袖，肌皮穿支一定要保留部分肌袖，防止血管穿支损伤。切开皮瓣外侧，使切取皮瓣除血管蒂外全部游离，检查皮瓣远端血运良好，保留血管蒂周围3 cm筋膜或肌袖，剪除周边筋膜及深层脂肪组织，根据供区需求修薄皮瓣。部分病例根据供区实际需要切取股外侧皮神经备用，检查皮瓣血运良好，移至受区与相应的动脉、静脉、神经端端吻合。
     供区创面宽度在6 cm以内可直接拉拢缝合，超过6 cm植皮闭合创面。植皮区应用VSD持续负压引流敷料加压固定。
2.3 手术操作注意点 术前虽有多普勒探侧、但实际操作中多普勒探侧的穿支部位与术中所见穿支部位有不一致或穿支纤细，无法满足皮瓣血供，有时也可能碰到高位穿支，因此在切取皮瓣时先切开皮瓣外侧缘，向内掀取皮瓣寻找穿支，若不能找到穿支血管或穿支血管纤细，可将切口向高位延长，寻找高位穿支，找到穿支后逆向解剖至主干旋股动脉降支，同时根据穿支血管的部位调整皮瓣的切取范围。
     3 术后处理及随访
3.1 常规处理 按显微外科术后常规方法处理，观察皮瓣及肢体血运至术后7~10天，3周后开始功能训练。
3.2 术后随访内容 ①检查伤口愈合情况；②调查患者对皮瓣满意度；③按指端皮瓣受区感觉功能评定（参照1954年英国医学研究会的标准），对皮瓣感觉神经功能进行检查与评定。
     4 结 果
     本组病例皮瓣未发生血管危象，移植23例皮瓣全部成活。有11例获得6~12个月的随访，皮瓣外形、质地、弹性良好。术后3个月皮瓣恢复痛觉、温度觉，5个月出现轻触觉，6个月皮瓣两点分辨觉平均为（4~5）mm，术后6个月皮肤感觉神经功能评级为（S3），12个月皮肤感觉神经功能评级为（S3+）。
     供区切口及植皮全部I 期愈合。
     典型病例（1）
     患者，男， 22 岁。因机器绞压伤至左手及腕部。查体：手背部软组织严重撕脱，清创后缺损面积15.5 cm×10.5 cm，手指伸肌腱外露。根据皮肤缺损面积、形状在左侧大腿股前外侧设计皮瓣。切取后游离移植修复左手及腕部，剪除周边筋膜及深层脂肪组织。术后皮瓣成活良好，外观满意，手指屈伸功能经过锻炼后恢复良好。术后3个月皮瓣恢复痛觉、温度觉，5个月出现轻触觉，6个月皮瓣两点分辨觉平均为（5）mm，术后12个月皮肤感觉神经功能评级为（S3）。

 图1 典型病例，男，22 岁，左手及腕部机器绞压伤。A清创术后创面B左侧大腿股前外侧皮瓣设计图C皮瓣移植术中图D术后3月随访
  典型病例（2）
     患者， 男，43 岁。因机器绞压伤至左足部。查体：足背部软组织严重撕脱伤，清创后缺损面积12 cm×8 cm，足背肌腱外露。根据皮肤缺损面积、形状在左侧大腿股前外侧设计皮瓣。切取后游离移植修复足背部，剪除周边筋膜及深层脂肪组织。术后皮瓣成活，外形、质地、弹性良好。

 图2 典型病例，男，43 岁，左足部车祸碾压伤。A清创术后创面B左侧大腿股前外侧皮瓣设计图C修剪筋膜及深层脂肪后皮瓣D皮瓣移植术中图
5 讨 论
5.1 股前外侧穿支游离皮瓣解剖特点
     1984年徐达传［4］等首先提出股前外侧部皮瓣的概念，同年便有临床成功应用案例的报道［5］。股前外侧穿支游离皮瓣由旋股外侧动脉降支发出的肌皮穿支［6］具有血管解剖变异小，蒂长，管径较粗的特点，皮瓣支配血管分型明确，定位方便。有时可以带2条以上的穿支，能充分保障皮瓣血供［7-8］,皮瓣可切取面积最大可达15 cm×20 cm，能修复较大创面。且具有供区部位隐蔽、破坏小，采取皮瓣时可附带股外侧皮神经，根据需要制作成带股外侧皮神经的感觉皮瓣等优点。由此，股前外侧穿支游离皮瓣广泛运用于临床［9］。
5.2 股前外侧穿支游离皮瓣血循动态和移植安全性
     皮瓣外科发展到了穿支皮瓣时代。近年来以管径细小的皮肤穿支供血的轴型皮瓣的出现，开创了皮瓣超薄化、精细化、微创化的时代［10］。穿支皮瓣使皮瓣更为细化，让修复重建进入新时代，在外观改善、轮廓重塑、功能恢复、特别是感觉功能的再建恢复达到前所未有的改善。
     供应股前外侧穿支游离皮瓣的肌皮动脉穿支或肌间穿支，穿出阔筋膜后即分为3～4个主要分支，向周围呈放射状逐渐浅出筋膜至真皮下及真皮内，延续为真皮下血管网及真皮内血管网。在此过程中发出分支向4周扩散，呈三维立体网结构血血液循环系统［10］。
     皮瓣的薄削化是受区外观得到改善的重要条件。但Ross［11］等认为修薄皮瓣损伤了进入阔筋膜、浅筋膜及真皮下的血管网，影响血运。因此张文亚［12］等认为将穿支设计在皮瓣中心，削薄皮瓣时以穿支为中心向四周由浅及深，修复受区创面积小于15.0 cm×7.0 cm较为安全。
5.3 感觉功能恢复性
     采取股前外侧游离皮瓣时附带采取股外侧皮神经，手术操作较容易安全。手掌软组织缺损采用股外侧皮神经-桡神经浅支神经直接端端吻合，吻合口距离皮瓣远端更近；且两神经均为感觉神经，直径相似，神经纤维量相等；使皮瓣的感觉在最短时间得到良好恢复。
     6 结语
     本组病例均选用股前外侧穿支游离皮瓣修复修复手（足）部软组织缺损，充分应用其具有血管蒂长、较恒定，供血有保障和能修复较大创面特点，既达到完全覆盖创面面积，最大程度减少供区损伤的目的，又保障了皮瓣全部成活。安全有效，最大限度降低了手术风险性。
     本组病例尝试了在修复手部缺损创面面积为10 cm×5 cm～20 cm×9 cm之间，术中保留血管蒂周围3 cm筋膜或肌袖，剪除周边筋膜及深层脂肪组织，根据供区需求修薄皮瓣，移植后23例皮瓣全部成活。面积超过上述张文亚等论述。我们认为与以下两点密切相关：
     ①股前外侧穿支游离皮瓣穿支血管平均有2支，且血管粗大。本组病例手术均选择1~2支粗大穿支作为皮瓣供血血管，保障了皮瓣供血安全性。
     ②对受区血管吻合点的严格选择也是手术成功的关键点：由于本组病例损伤较重、故均伴有一定程度的血管损伤，因此在选择受区血管时需向近心端仔细分离，同时在显微镜下认真观察血管内膜情况，对内膜受损或与中膜分离者应进一步向上分离。
     ③术中剪除周边筋膜及深层脂肪组织，使保留的脂肪组织较适中，既不使外观较臃肿，又保障皮瓣血管网的安全血运。
     但是我们认为至目前为止，修剪脂肪的最佳程度还没有一个较客观的标准。在今后的临床工作中，希望能够总结出最佳皮瓣脂肪修剪程度，找到最佳量化标准。
     本组病例中7例手部、3例足部软组织缺损患者采用股前外侧皮神经—分别与桡神经背侧支神经或足背神经直接端端吻合，术后获得良好的感觉功能恢复。

参考文献
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