右旋糖酐40致过敏性休克1例

刘春莎 李文圳：汕尾市第二人民医院/汕尾逸挥基金医院 广东汕尾 516600

右旋糖酐40致过敏性休克1例


刘春莎 李文圳
ONE CASE OF DEXTRAN 40 ANAPHYLACTIC SHOCK
LIU Chunsha, LI Wenzhen

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  【摘 要】 通过总结1例肾病综合征患者使用右旋糖酐40葡萄糖注射液出现过敏性休克的诊疗过程，了解右旋糖酐40葡萄糖注射液致该严重不良反应的临床表现、发生机制、影响因素等，掌握监护要点和防范措施，为临床安全用药提供参考依据，降低医疗风险。
  【关键词】 右旋糖酐40,过敏性休克,不良反应
  doi:10.3969/j.issn.1671-332X.2015.12.020 

  右旋糖酐40注射液为低分子量（40 000）的血容量扩充剂，可提高血浆胶体渗透压，吸收血管外的水分以补充血容量，并具有渗透性利尿作用，临床上常联合利尿剂用于治疗肾病综合征高度水肿患者。据报道，该药不良反应发生率为003%~470%，过敏致死率较青霉素高2~4倍［1］，其严重不良反应可致过敏性休克，急性肾衰竭甚至死亡。现对我院抢救1例右旋糖酐40注射液致过敏性休克患者的病例报道如下。
     1 病历资料
     患者19岁，男性，因“全身浮肿20余天，再发伴尿少5天”于2015年1月15日入院。既往体健，无食物、药物过敏史。入院查体：体温：362 ℃，脉搏：68次/分，呼吸：20次/分，血压：149/91 mmHg，体重：675 kg。全身及颜面浮肿。辅助检查：生化示“ALT 58 IU/L，AST 47 IU/L，白蛋白205 g/L，肌酐109 umol/L，尿素1471 mmol/L，尿酸572 umol/L，总胆固醇1069 mmol/L，甘油三酯3 mmol/L”；尿检示“尿蛋白3+，潜血2+，WBC 15个/uL，RBC 32个/uL”。诊断：肾病综合征。
2 住院诊疗经过
     入院后予发酵虫草菌粉胶囊、肾肝宁胶囊护肾，转化糖注射液250 mg、脂溶/水溶性维生素粉针改善循环，人血白蛋白注射液10 g，托拉塞米注射液40 mg/d利尿消肿等对症支持治疗。患者浮肿症状好转，于2015年1月20日行肾穿刺活检术，术后患者出现排尿困难，24 h尿量为400 mL，颜面及眼睑浮肿较前加重，并拒绝插尿管导尿，继续予静滴人血白蛋白注射液10 g、托拉塞米注射液20 mg，静注呋塞米注射液80 mg/d利尿消肿。2015年1月26日患者颜面及眼睑浮肿无明显消退，四肢非凹陷性水肿，并拒绝行颈内静脉置管术后行超滤治疗，下午14∶ 20时左右输注右旋糖酐40葡萄糖注射液(厂家：四川科伦药业股份有限公司，批号：L114071902，规格：250 mL:15 g右旋糖酐40与125 g葡萄糖)250 mL、托拉塞米注射液40 mg利尿治疗，输注10 min时突发胸闷、呼吸困难、全身皮疹、伴瘙痒、烦躁不安、大汗淋漓、口唇发绀，临床药师建议立即停止该补液，予地塞米松5 mg静注。患者烦躁不安、对答尚切题，予肾上腺素1 mg静注，14∶ 35时左右患者血压为93/55 mmHg，心率122次/分，呼吸32次/分，SPO2 72 %，林格氏液静脉滴注并加快补液速度，重复静注肾上腺素1 mg，患者仍烦躁不安，诉胸闷，予09%氯化钠20 mL+葡萄糖酸钙10 mL静注。14∶ 48时左右患者血压为87/43 mmHg，心率106次/分，呼吸28次/分，SPO2 88%，予09%氯化钠100 mL+甲泼尼龙40 mg静滴，多巴胺20 mg静注，14∶ 54时左右患者血压为86/52 mmHg，心率105次/分，呼吸28次/分，SPO2 90%，予09%氯化钠100 mL+多巴胺80 mg静滴，并续09%氯化钠100 mL+甲泼尼龙40 mg静滴。15∶ 05时左右患者胸闷症状较前好转，无烦躁不安，患者心率113次/分，呼吸26次/分，血压111/57 mmHg，SPO2 93%，予09%氯化钠100 mL+多巴胺80 mg+阿拉明20 mg静滴。17∶ 09时左右患者心率100次/分，呼吸23次/分，血压132/69 mmHg，SPO2 100%，予停用多巴胺注射液，患者病情趋于平稳，无诉特殊不适。继续静脉输注白蛋白、静注托拉塞米注射液，未再使用右旋糖酐40注射液，未再出现上述症状。根据肾穿刺活检病理回报：肾小球轻微病变，予加用甲泼尼龙40 mg静滴+甲泼尼龙片8 mg口服治疗后好转出院。
     3 讨论
3.1 过敏性休克与用药相关性分析
     本例患者因肾病综合征高度水肿于2015年1月15日静脉使用白蛋白、托拉塞米注射液利尿消肿，未出现不适，用药11天后，于2015年1月26日因病情发展，加用右旋糖酐40注射液静脉滴注至10 min时突发胸闷、呼吸困难、全身皮疹、伴瘙痒、烦躁不安、大汗淋漓、口唇发绀，血压下降等症状。临床药师查阅相关资料，右旋糖酐40注射液的不良反应主要为皮肤瘙痒、荨麻疹、恶心、呕吐、哮喘，重者可出现血压下降、呼吸困难、过敏性休克等［2］。该药致过敏性休克的特点是：发病迅速，病势险恶，消退亦快，可因抢救不及时而死亡［3］，过敏性休克多在首次输入本药数滴至数毫升时出现［4］。患者既往无食物、药物过敏史，本次为首次输注右旋糖酐40注射液，该药输注10 min时出现不良反应，具有明显的时间相关性。人血白蛋白注射液、托拉塞米注射液、呋塞米注射液在不良反应发生前及发生后均有使用，未出现上述不良反应，临床药师查阅相关文献，上述几种药品均未见过敏性休克不良反应的相关报道。因此，我们判断该不良反应为右旋糖酐40所致。
3.2 右旋糖酐40致过敏性休克的发生机制
     右旋糖酐40为葡萄糖的高分子聚合物（平均分子量为 40 000), 能降低血液粘滞性，防止血栓形成，具有扩充血容量和维持血压，抑制血小板聚积，改善微循环和组织灌流以及渗透性利尿等作用。人的胃肠道里发现可产生右旋糖酐的微生物，而右旋糖酐本身作为一种抗原，存在于食糖中，因此从未接触过右旋糖酐治疗的小部分人，首次使用容易产生过敏反应［5］。目前认为右旋糖酐40致过敏的机制是:右旋糖酐40作为抗原刺激机体产生特异性IgE抗体,特异性IgE抗体随后吸附于肥大细胞等细胞表面，当致敏原与吸附于肥大细胞上的特异性IgE抗体结合后,细胞随即释放组胺5-羟色胺等扩血管物质,从而引起血管迅速扩张及毛细血管通透性增加，使机体回心血量及心输出量减少而出现休克［6］。另外可能引起不良反应的因素有［7］：患者自身个体差异，药物制剂中的杂质，辅料添加剂及右旋糖酐本身具有抗原等。
3.3 过敏性休克不良反应的预防及治疗措施
     本例患者既往无食物、药物过敏史，用药前出现排尿困难，24 h尿量400 mL,且未做皮试。临床药师查阅相关资料，对于少尿、无尿患者为注射右旋糖酐40禁忌症，当尿量＜400 ml/d时慎用或禁用，以免其滞留及堵塞肾小管引起渗透性肾病，导致急性肾功能衰竭［8］。从本例不良反应事件中，我们得到的启示是：①用药前仔细询问患者既往病史、用药史、家族史等，注意对患者病情进行评估，严格掌握药品禁忌症，对于过敏体质患者应慎用。②本例事件中，临床药师了解到该患者用药前未做皮试，该药品说明书规定过敏体质患者用药前应做皮试，药师建议在临床中对过敏体质患者做常规皮试。③对初次使用该药的患者前20 min滴速宜慢，用药过程中应密切观察患者病情变化，注意询问患者自觉情况，以便及时发现不良反应的发生。④备好抢救用品，其中抢救药品包括肾上腺素、地塞米松、多巴胺等，一旦发现严重不良反应，立即抢救。
     本例患者因肾病综合征高度水肿使用右旋糖酐40葡萄糖注射液10 min时出现过敏性休克，表现为突发胸闷、呼吸困难、全身皮疹、伴瘙痒、烦躁不安、大汗淋漓、口唇发绀，血压下降，立即予肾上腺素、多巴胺、甲泼尼龙、林格氏液等积极抢救，患者病情好转。通过对本例不良事件的分析，提醒临床药师加强临床用药的药学监护工作，正确掌握右旋糖酐的适应症及禁忌症，加强与患者沟通，做好用药教育，及早发现患者出现的不适症状，减少或避免因药物不良反应带来严重后果。

参考文献
［1］ 唐 祯，陈集志，熊贤兵.右旋糖酐40葡萄糖注射液致过敏性休克1例［J］.中国药师，2014,17（10）：1722-1723.
［2］ 董 琳.右旋糖酐-40致过敏性休克1例［J］.人民军医，2014，5（6）：651.
［3］ 白 玫，刘 婧.右旋糖酐40葡萄糖注射液致过敏性休克1例［J］.中国实用医药，2014,9（1）：190-191.
［4］ 罗小卫.中国医师药师临床用药指南［M］.重庆：重庆出版社，2009:867-868.
［5］ 李忠勇，何清华.右旋糖酐40致过敏性休克的影响因素分析［J］.中国实用医药，2010,5（28）：152-153.
［6］ 张彦明.成功抢救低分子右旋糖酐1例报告［J］.中国社区医生（医学专业），2010,12（28）：163.
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